Бесплатное лечение по полису ОМС — полный перечень услуг

Бесплатная медицина: какие услуги доступны по полису ОМС в 2021 году

” src=”https://static.life.ru/publications/2021/1/15/1503531454141.7964.jpg” loading=”lazy” style=”width:100%;height:100%;object-fit:cover”/>

С полисом обязательного медицинского страхования (ОМС) можно не только вызвать врача на дом и лечить онкологические заболевания, но и сделать ЭКО, выявить сахарный диабет на ранней стадии и получить паллиативную амбулаторную помощь.

В 2021 году по полису ОМС стало возможно получить больше услуг. Теперь пациент может самостоятельно выбрать не только поликлинику, но и федеральный медцентр. С этого года федеральные клиники получают финансирование от Фонда обязательного медицинского страхования, а не от страховых компаний и регионального бюджета, как это было ранее. Поэтому теперь россияне, нуждающиеся в специализированной медпомощи, могут быстро её получить.

Фото © ТАСС / Павлишак Алексей

Кроме того, увеличен объём паллиативной амбулаторной помощи. По полису ОМС можно также обратиться к врачам за патронажем пациентов на дому.

Врач-терапевт Анжелика Шакирова отмечает, что в диспансеризацию с 2021 года включена ранняя диагностика сахарного диабета. Если терапевт по анализам пациента заподозрит данное заболевание, он может направить его на исследование уровня гликированного гемоглобина в крови. Если появятся подозрения на рак слизистых оболочек или кожи, то по полису ОМС можно получить консультацию дерматовенеролога и дерматоскопию.

Гормоны, органы, деньги: сколько зарабатывают доноры яйцеклеток и почему такой бизнес опасен для жизни

Объёмы медицинской помощи по онкологии также увеличены: в дневных стационарах — на 4%, а в круглосуточных — на 5,7%. Образцы тканей теперь будут дополнительно перепроверять в лабораториях другие специалисты.

— Это нововведение позволит снизить количество ошибок в постановках диагнозов и не за счёт пациента, как это было ранее, — говорит онколог Искандер Абдуллин.

Жители Москвы и Московской области могут бесплатно сдать тесты на CoViD-19.

Временные нормативы остались прежними: скорая помощь должна приехать за 20 минут, а терапевт обязан прийти на вызов в течение 24 часов. Диагноз онкологического заболевания врачи обязаны ставить за три рабочих дня, а если пациент получил направление на госпитализацию, то специализированную медпомощь он получит в срок от 7 до 14 дней, пациенты с онкологией — до семи рабочих дней после гистологической верификации. Пройти КТ, МРТ и ангиографию бесплатно пациенты могут не дольше чем за 14 дней после обращения, если есть подозрения на онкологию — до трёх дней.

13-летний мальчик с синдромом Дауна победил лейкоз и хочет стать блогером. Эксперты рассказали, что ему может помочь

Каждая женщина с диагнозом “бесплодие” и рядом других заболеваний в 2021 году также имеет возможность пройти ЭКО. Процедуру стимуляции суперовуляции по ОМС можно проводить два раза в год.

— Данная процедура очень сложная, поскольку требует гормональной стимуляции, — отмечает акушер-гинеколог, международный эксперт по вопросам репродуктивного здоровья в РФ Борис Лордкипанидзе. — Но, учитывая актуальность проблемы бесплодия сегодня, спрос на ЭКО очень высокий. По полису ОМС услугу можно получить бесплатно, но не сразу — придётся подождать своей очереди.

Также напомним, что в программе ОМС участвуют не только государственные, но и частные клиники. Владельцы полиса могут встать на учёт и бесплатно обслуживаться в коммерческом медицинском центре, процедура аналогична прикреплению к обычной поликлинике. Узнать, работает частная клиника по ОМС или нет, можно на сайте страховой компании, которая выдавала полис.

Если пациент по незнанию или по настоянию клиники платно прошёл бесплатную процедуру, положенную по ОМС, то он имеет основания для возврата денег. Для этого нужно обратиться в страховую компанию, выдавшую полис, и предъявить чеки и копию договора на оказание платных медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование: Что входит в бесплатное обслуживание .

Краткое содержание:

Что такое полис обязательного медицинского страхования и какие услуги можно получить.

Полис ОМС предоставляется в рамках специальной программы, действующей в Российской Федерации. Он удостоверяет, что расходы, связанные с вашим лечением, будут покрываться компанией, выпустившей документ. Документ выдается гражданам Российской Федерации бесплатно, без даты истечения срока действия. Согласно закону, при обращении в медицинские учреждения вам необходимо иметь его при себе: без предъявления бумаги при наступлении страхового случая вы получите только экстренную помощь. Если у вас есть полис ОМС, вы можете обратиться в клинику, к которой вы привязаны.

Суть и предназначение полиса ОМС

Что гарантирует страховой полис? Предоставляет бесплатную медицинскую помощь каждому гражданину Российской Федерации. Это право закреплено в Конституции, а финансирование осуществляется через страховые фонды на федеральном и региональном уровнях. Они пополняются регулярными взносами, которые делаются следующим образом:

работодатели делают отчисления за своих работников;

за временно безработных платит государство.

Перечень услуг ОМС определяется на федеральном уровне. Регионы также пересматривают условия и, при необходимости, добавляют дополнительные позиции. Если вы не знаете, включен ли ваш случай в базовую программу для региона, обратитесь к представителю страховой компании.

Законодательная база: как определить, что входит в ОМС

Согласно законодательству, граждане Российской Федерации независимо от возраста, пола и социального статуса должны получать одинаковую медицинскую помощь. Это регулируется следующими положениями и актами:

Постановление правительства № 1403 (в нем предусмотрено, что оно включено в основную программу на 2018–2019 годы);
региональные правила.

Для получения медицинской помощи обращайтесь в учреждения, включенные в программу государственных услуг для ОМС. Если вы хотите получить помощь в медицинских учреждениях, которые не входят в их число, вам потребуется полис добровольного медицинского страхования.

Какие виды услуг гарантированы государством

Что должны получать граждане по данным ОМС бесплатно? Основные услуги включаютэкстренную помощь, устранение угроз для жизни и здоровья человека. Также оказывается амбулаторное лечение:

посещение врача в клинике, к которой вы привязаны;

амбулаторное лечение;

предусмотрена диспансеризация;

терапия дома или в больнице;

гинекологические услуги, в том числе ведение беременности.

Стационарная помощь, предоставляемая полисом OMС, подразумевает следующее:

плановая или экстренная госпитализация по поводу обострения хронических заболеваний;

пребывание в больнице при выявлении патологии беременности или родов;

лечение, когда возникает необходимость в стационарном лечении.

Отдельно указывается возможность получения лечения, если для этого требуются высокотехнологичные методы. С 2014 года этот вариант был включен в полис это обеспечило доступность медицины для граждан РФ. Но, чтобы определить, попадает ли конкретный случай под тип заболевания, требующего ВТМ, необходимо учитывать все нюансы этого состояния. Сложности также возникают с квотами – суммами, выделенными на лечение по полису.

Если ваше состояние угрожает жизни (вы отравлены, у вас сломана нога, либо вы получили ожёг), вам не могут отказать в лечении, даже если у вас нет страхового полиса.

Какой список услуг включен в полис OMС: что следует учитывать

Услуги по базовой программе OMС предоставляются по следующим заболеваниям:

-паразитарным или инфекционным;

-болезням крови и кровеносной системы;

-болезни органов пищеварения;

-заболевания органов дыхания;

-болезни костно-мышечной системы.

Вы также получите помощь при травмах, отравлениях, психических расстройствах, появлении опухолей (диагностика, лечение и, при необходимости, удаление). Также предоставляется бесплатное обслуживание при врожденных пороках развития, хромосомных нарушениях и состояниях, возникающих в перинатальный период.

Кто может получать услуги по полису OMС, включенные в перечень предоставляемых.

граждане Российской Федерации, получившие полис;

граждане другого государства, постоянно проживающие в России;

беженцы (лица без гражданства)

В первом случае полис выдается на постоянной основе, граждане же других стран не пользуются этой привилегией. Для них срок действия OMС истекает в тот момент, когда заканчивается разрешение временного проживания.

Как узнать, включена ли услуга в программу OMС?

Информацию о том, что входит в виды базовой помощи для вашего субъекта Российской Федерации, можно получить непосредственно в страховой компании. Список услуг в рамках полиса ОМС также предоставляется медицинскими учреждениями, хотя на самом деле пациентам спешат предложить на подпись контракта на платное лечение. Можно уточнить перечень бесплатных услуг на сайте Федерального фонда ОМС, но трудно разобраться в деталях.

Где можно найти список оказания услуг по ОМС: как уточнить нюансы

В некоторых случаях достаточно обратиться в страховую компанию, чтобы не платить за дорогостоящее обслуживание. Позвонив по телефону, указанному на полисе, вы узнаете, что не все так страшно, как говорил доктор.

Например, стало необходимо удалить кисту. Врачи, скорее всего, скажут, что бесплатная операция по полису будет очень травмирующей, но при заключении договора на платное обслуживание вмешательство будем минимальным и менее травмирующим. Тогда необходимо подключить специалистов страховой компании, и операция может быть выполнена с использованием современных методов.

Перечень бесплатных анализов и тестов по полису.

Позвонив по телефону, указанному в полисе, можно узнать список бесплатных анализов по полису OMС. Ведь иногда сами врачи не знают, должен ли пациент платить: в законодательстве нет утвержденного перечня.

Например, в случае диабета вам назначают анализ крови на уровень сахара. Это делается бесплатно, потому что это входит в стандарт лечения. Но для выявления причин сбоя в организме требуется комплексное обследование. Это включает в себя тестирование гормонов, которое проводится не в каждой клинике из-за отсутствия оборудования. В результате врач рекомендует обратиться в частную лабораторию. Но стоит ли немедленно или можно добиться бесплатного обслуживания?

Чтобы найти ответ на вопрос, действуйте следующим образом: во-первых, проверьте, включено ли заболевание в основную программу обязательного страхования. Если вы найдете правильную позицию, откройте стандарт лечения на веб-сайте Министерства здравоохранения и найдите анализ. Если его нет в списке, тогда вы должны тратить деньги.

Обычно во всероссийские и территориальные списки анализов включается следующее:

1) исследование на сифилис, ВИЧ и т.д.;

2) обнаружение гельминтов в кале;

3) общий и клинический анализ крови;

7) общий анализ мочи и кала;

8) тестирование глюкозы;

9) соскобы кожи, мазки слюны.

Полный список должен быть уточнен в зависимости от региона вашего проживания.

Вы долго лечитесь, сдаете анализы, делаете обследования, а прогресса нет?

Страховщик не заинтересован в бесконечной оплате расходов. Это значит, что после вашего очередного обращения он свяжется с экспертами. Они будут запрашивать первичную медицинскую документацию и проверять, не допустил ли врач каких-либо ошибок в лечении. Другими словами, список услуг OMС включает в себя бесплатный контроль качества обслуживания.

Стоматологические услуги в рамках полиса OMС

Часто задается вопрос о том, предоставляются ли бесплатные стоматологические услуги по медицинскому полису. Если вы не хотите платить стоматологу, рассчитывайте на следующее:

1) вам произведут осмотр полости рта;

4) удалят зубной налет (до 6 зубов);

5)сделать шинирование быстротвердевающим пластмассовым материалом

6)окажут помощь в лечении гиперчувствительности или заболевании слюнных желез;

7)удалят зуб (в том числе сложные случаи), вскроют абсцесс и в общем проведут хирургические процедуры;

8)сделают рентген обследование

Но не все так радужно, поскольку в список свободных позиций по ОМС включены только самые простые варианты. Например, пломба будет поставлена из цемента; За использование светоотверждаемых импортных материалов придется оплачивать.

Что касается протезирования, то использование металлокерамики или изготовление бюгелей остается платным. Преимущества предоставляются для некоторых категорий (инвалиды, ветераны), но вставленные челюсти не будут сделаны из дорогих материалов.

Чтобы получить стоматологическую помощь в рамках территориальной программы ОМС, обратитесь в поликлинику.

Заинтересовавшись, какую помощь стоматолог оказывает в политике по ОМС, вы увидите разницу в регионах. Если поликлиники в процветающей Москве предлагают лечение не хуже, чем у частных собственников, то в небольших городах ситуация меняется. В зависимости от региона, список бесплатных услуг варьируется от 20 до 200 позиций. Речь не идет о протезировании для обязательного медицинского страхования: по многим предметам оно даже не предоставляется ветеранам или инвалидам. Как получить стоматологическое лечение, но не платить за него?

Врачи рекомендуют чаще посещать клинику: пациенты часто ходят с кариозными зубами более одного года. И они обращаются за помощью, когда дело доходит до дорогостоящего вмешательства. По заверениям стоматологов, до 70% средств, выделяемых по программе OMС, расходуется на лечение осложнений кариеса. Если вы не хотите платить, проходите профосмотр 1-2 раза в год.

Как лечить зубы по полису ОМС

Обратите внимание: когда вы приходите к стоматологу с острой болью, он может предложить платное лечение. Воспаление зубов мудрости становится частой причиной жалоб, и врачи смогли монетизировать схему. Говорят, что пациенту необходимо пройти многочисленные анализы, а в некоторых случаях – и пойти в больницу, потому что нужна сложная операция. В качестве альтернативы они предлагают платную услугу: становится ненужным исследовать кровь на гепатит и изучать ее биохимический состав.

Когда человека с острой болью спрашивают, хочет ли он пройти обследование и дождаться результата или получить помощь за деньги, выбор очевиден. Главное, что вы сохраняете чек и обращаетесь в страховую компанию, а при необходимости в фонд OMС. В таких случаях медицинское учреждение должно вернуть вам деньги.

Как получить лечение по полису OMС в поликлинике

Чтобы получить медицинскую помощь по программе OMС, обратитесь в клинику, к которой вы привязаны. Если вы еще не выбрали поликлинику, определитесь с вариантом и обратитесь в выбранное учреждение. Вам понадобятся следующие документы:

паспорт гражданина Российской Федерации;

страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

-если вы оформляете документы на ребенка – заявление представителя;

-если вы сами прикрепляетесь, ваше заполненное заявление.

Позаботьтесь об этом заранее, потому что персоналу предоставляется 4 рабочих дня для проверки предоставленной информации. Также выясните, есть ли в клинике отделение гинекологии и стоматологии. Если они доступны, не нужно будет подавать новые заявки; В других случаях выберите подходящую клинику.

Как получить помощь, если услуга включена в полис OMС

После того, как вы прикрепились к клинике, обратитесь за помощью к терапевту. Он определит дальнейшие меры: в рамках полиса ОМС нельзя просто прийти в кабинет и заявить, что вам нужен рентген или МРТ.

Сроки оказания помощи зависят от региона, поэтому нужно уточнить условия в конкретных случаях.

Несмотря на согласованные сроки, экстренная помощь должна быть оказана вам немедленно. Наличие ОМС или привязанности к клинике не обязательно.

Как получить направление на операцию по полису OMС

Если вам необходимо серьезное лечение, действуйте следующим образом:

1. После прикрепления нужно записаться на приём к соответствующему врачу. Когда вы сдадите анализы и пройдёте соответствующее обследование, вы будете отправлены на комиссию.

2. Она примет решение, и вы получите направление на госпитализацию от своего врача. При необходимости вам нужно будет пройти дополнительные анализы

3. Оформите пребывание в больнице.

На практике пациенты сталкиваются с необходимостью долго ждать бесплатной операции. Если вам не предоставят необходимого лечения в течение шести месяцев, подайте жалобу в ФОМС.

Полис также предоставляет услуги по реабилитации пациента: при необходимости вы можете получить путёвку в санаторий у своего врача.

Где пройти лечение бесплатно, если оно включено в полис OMС

Вы можете обратиться не только в государственную клинику, но и в частную. Действительно, с 2011 года таким учреждениям было предоставлено право участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Чтобы выяснить, есть ли поблизости частные клиники, участвующие в программе, поищите на сайте территориального фонда местного самоуправления вашего региона. Другой вариант – обратиться в страховую компанию. Она предоставит необходимую информацию и поможет вам.

Не все так радужно: коммерческие учреждения, участвующие в программе, преследуют свои интересы. Они не просто предоставляют бесплатное лечение, которое включено в страховку. Основная цель – предложить пациентам дорогостоящие «сопутствующие» процедуры, провести обследование, убедить в необходимости дополнительных анализов. Откровенно говоря, такие методы, как «раннее выявление рака по крови», также возможны. Если вам предлагают это лечение, обратитесь к представителю страховой компании. Он определит, есть ли необходимость в процедуре, и скажет, нужно ли за нее платить.

Также можно выбрать, где проходить лечение в государственных клиниках. Если вы хотите получать медицинскую помощь в клинике, расположенной напротив вашего места работы, а не по месту жительства. Зайдите в выбранное учреждение и напишите заявление на имя главного врача. Укажите следующее:

-адрес клиники, к которой вы прикреплены.

В течение 12 рабочих дней информация будет проверена, и вы будете переведены в выбранное учреждение.

Что не входит в бесплатное лечение по полисуВы не должны рассчитывать на бесплатное лечение в следующих случаях: 1. Вы обратились в клинику, которая не участвует в программе по ОМС. Это происходит даже в тех случаях, когда вы ранее обслуживались по страховке в данной клинике. Наложения возникают из-за того, что учреждения ежегодно подают заявку на участие: если срок истек, а клиника не продлила его, вам придется лечиться за деньги. Поликлиника может обслуживать только конкретные направления по ОМС (гинекология, стоматология), поэтому уточняйте условия.2. OMС не включает заболевания, передающиеся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулез, некоторые виды стоматологических и ортопедических услуг. Программа не оказывает помощь при психических заболеваниях и расстройствах поведения. Не получать услуги паллиативной помощи (облегчение страданий в неизлечимых случаях). Но это не значит, что вам придется оплачивать услуги из своего кармана, поскольку в регионах существуют отдельные программы. 3. Анализы и обследования, которые вы делаете по собственной инициативе, не оплачиваются государством. Программа не включает гомеопатическое и косметологическое лечение, а также анонимные услуги. Последние предоставляются только в исключительных случаях, предусмотренных законом. 4. Если вы хотите получить повышенный комфорт, отдельную комнату, отдельную кровать, вы должны заплатить за них. Страховка не включает расходы на отдельную должность медицинского работника в вашем отделении. Вы также получите дополнительное питание за свой счет. 5. Консультации и лечение на дому, за исключением случаев, когда пациент не может посещать медицинское учреждение по состоянию здоровья, должны быть платными.Условия должны быть уточнены в каждом конкретном случае, поэтому не стесняйтесь обращаться к представителю страховой компании.

Что делать, если вам не предоставляют услуг, включенных в ОМС

Вы уверены, что услуга должна предоставляться ОМС бесплатно, но вам отказано? Примите следующие меры:

Читайте также:  Взыскивать деньги с неплательщиков будет суд

-проконсультируйтесь с главным врачом;

-свяжитесь с представителями страховой компании;

-позвоните в ФОМС (номера телефонов указаны на стенде в медицинском учреждении).

Если у вас нет времени, чтобы выяснить это, и вы были вынуждены платить за помощь, предупредите, что вы сохраните чек. С этим документом вы подадите жалобу на действия медицинского учреждения, и оно вернет вам деньги.

Если вам понравилась эта статья, я буду благодарна Вам за её распространение в социальных сетях, это займет всего несколько секунд, но это поможет мне опубликовывать больше интересных и познавательных материалов. Для распространения статьи вам необходимо нажать «поделиться» или просто нажать на значок рупора под статьёй.

Полный перечень бесплатных медицинских услуг и помощи от государства

Гражданам России государством гарантируется бесплатная медицинская помощь. На руки людям выдается полис — документ, олицетворяющий поддержку государственной системы здравоохранения в случае заболевания.

А что он на самом деле означает? Какие виды услуг в клинике обязаны предоставить без дополнительной оплаты, а за какие придется заплатить самостоятельно? При каких обстоятельствах проводится бесплатное медицинское обследование? Давайте разберем все вопросы подробно.

О бесплатной медицине

В 41-й статье Конституции РФ перечислены гарантии гражданам страны со стороны государства. В частности, там говорится:

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Таким образом, перечень бесплатных медицинских услуг должен определяться соответствующими государственными органами, то есть системой здравоохранения. Происходит это на двух уровнях:

  • федеральном;
  • региональном.

Важно! Бюджетный фонд на развитие медицинских учреждений формируется за счет нескольких источников. Одним из них являются налоговые поступления от граждан.

Скачать для просмотра и печати:

Какие виды услуг гарантируются государством

В силу действующих законодательных актов пациентам гарантировано право на следующие виды медицинского обслуживания:

  • экстренное (скорая помощь), в том числе специальная;
  • амбулаторное лечение, в том числе обследование;
  • услуги стационара:
    • гинекологические, по беременности и родам;
    • при обострении недугов, обычных и хронических;
    • в случаях острых отравлений, при получении травм, когда необходима интенсивная терапия, связанная с круглосуточным наблюдением;
  • плановая помощь в стационарных условиях:
    • высокотехнологическая, в том числе с использованием сложных, уникальных методов;
    • медицинское обслуживание граждан с неизлечимыми недугами.

Важно! Если заболевание не подпадает под один из вариантов, за медицинские услуги придется заплатить.

Лекарственные средства выдаются за счет бюджета людям, страдающим такими видами заболеваний:

  • сокращающими срок жизни;
  • редкими;
  • приводящими к инвалидности.

Внимание! Полный и подробный перечень препаратов утверждается правительственным постановлением.

Новое в законодательстве с 2017 года

В правительственном постановлении от 19.12.2016 N 1403 приведена более детальная расшифровка медицинских услуг, предоставляемых без взимания платы. В частности, расшифровывается первичная медико-санитарная помощь. Она разбита на подвиды. А именно первичная:

  • доврачебная (первичная);
  • скорая;
  • специализированная;
  • паллиативная.

Внимание! В рамках программы к перечню оказываемых бесплатно добавлена паллиативная медпомощь.

Кроме того, в тексте документа приведен перечень специалистов-медиков, на которых распространяется обязанность лечить пациентов без взимания денег.

К ним относятся:

  • фельдшеры;
  • акушеры;
  • другие медработники со средним специальным образованием;
  • врачи-терапевты всех профилей, включая докторов семейной медицины и педиатров;
  • врачи-специалисты медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Внимание! Документ содержит перечень заболеваний, лечить которые врачи обязаны бесплатно.

Медицинский полис

Документ, гарантирующий оказание помощи больным, называется полисом обязательного медицинского страхования (ОМС ). Эта бумага подтверждает, что предъявитель застрахован государством, то есть ему обязаны предоставить услуги все профессионалы, перечисленные выше.

  • гражданину гарантирует медицинскую поддержку;
  • медорганизации воспринимают его в качестве идентификатора клиента (за него больнице перечислят средства из Фонда ОМС ).

Важно! Описываемый документ выдается только лицензированными страховыми компаниями. Их разрешено менять, но не чаще раза в год (до 1 ноября текущего периода).

Как получают полис ОМС

Выдают документ соответствующие компании, действующие в рамках законодательства РФ. На официальных сайтах регулярно печатается их рейтинг, позволяющий гражданам определиться с выбором.

Важно! Для граждан РФ полис действует бессрочно. Временным документом обеспечиваются только иностранцы:

  • беженцы;
  • временно проживающие в стране.

Правила замены полиса ОМС

В некоторых ситуациях документ положено менять на новый. К таковым относятся следующие:

  • при переезде в регион, где страховщик не работает;
  • в случае заполнения бумаги с ошибками или неточностями;
  • при утере или порче документа;
  • когда он пришел в негодность (обветшал) и невозможно разобрать текст;
  • в случае перемены персональных данных (замужества, к примеру);
  • в случае планового обновления образцов бланка.

Внимание! Новый полис ОМС выдается без внесения платы.

Что входит в бесплатное обслуживание по полису ОМС

В п. 6 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ приведен полный перечень бесплатных услуг по медицинскому полису, оказываемых владельцам документа. Они предоставляются в:

  • поликлинике;
  • амбулатории;
  • стационаре;
  • скорой помощи.

Скачать для просмотра и печати:

На что могут рассчитывать владельцы полиса ОМС

В частности, пациенты имеют право на бесплатную медицинскую помощь и лечение в таких ситуациях:

Стоматологические услуги в рамках ОМС

Стоматологи так же, как и другие специалисты, обязаны работать с пациентами без оплаты.

Они оказывают такие виды помощи:

  • лечение кариеса, пульпита и других заболеваний (эмали, воспалений тела и корней зуба, десен, соединительных тканей);
  • хирургическое вмешательство;
  • вывихи челюстей;
  • профилактические мероприятия;
  • исследования и диагностика.

Важно! Детям без внесения платы оказываются услуги:

  • для исправления прикуса;
  • укрепления эмали;
  • лечения других поражений, не связанных с кариозными.

Как применять полис ОМС

С целью организации лечения пациентов, их прикрепляют к поликлинике. Выбор медицинского учреждения отдается на выбор клиента.

  • удобством посещения;
  • местом размещения (рядом с домом);
  • другими факторами.

Важно! Менять медицинское учреждение позволено не чаще раза в год. Исключением является смена места жительства.

Как «прикрепиться» к поликлинике

Сделать это можно с помощью страховщика (выбрать учреждение при получении полиса) или самостоятельно.

Для прикрепления к поликлинике следует пойти в учреждение и написать там заявление. К бумаге прикладываются копии таких документов:

  • удостоверения личности:
    • паспорта для граждан, старше 14 лет;
    • свидетельства ребенка младше 14 лет о рождении и паспорта законного представителя;
  • полиса ОМС (необходим и оригинал);
  • СНИЛСа .

Важно! Отказать в прикреплении к поликлинике на законных основаниях могут гражданам, прописанным в ином регионе, если учреждение переполнено (превышена предельная норма пациентов).

В случае отказа следует потребовать его оформления в письменной форме. На медучреждение можно пожаловаться в Минздрав РФ или Росздравнадзор.

Визит к доктору

Для того чтобы получить помощь специалиста, необходимо записаться к нему через регистратуру. Этот отдел выдает талоны на прием. Сроки и правила регистрации, обслуживания пациентов устанавливаются на региональном уровне. С ними можно ознакомиться в той же регистратуре.

Кроме того, эту информацию клиентам обязан предоставить страховщик (нужно позвонить по номеру, указанному на бланке полиса).

К примеру, в столице действуют такие правила обеспечения пациентов медицинскими услугами:

  • направление на первичный прием к терапевту, педиатру — в день обращения;
  • талон к докторам-специалистам — до 7 рабочих дней;
  • проведение лабораторных и иных видов обследования — тоже до 7 дней (в некоторых случаях до 20-ти).

Важно! Если поликлиника не имеет возможности удовлетворить нужды пациента, его должны направить в ближайшее учреждение, где предоставляются необходимые услуги в рамках программы ОМС .

Скорая помощь

Воспользоваться экстренными медицинскими услугами могут все люди, находящиеся в стране (наличие полиса ОМС необязательно).

Существуют нормативы, регулирующие деятельность бригад скорой помощи. Они таковы:

  • служба скорой помощи откликается на экстренные вызовы в течение 20 минут при угрозе жизни людей:
    • несчастные случаи;
    • ранения и травмы;
    • обострение заболевания;
    • отравления, ожоги и так далее.
  • неотложная помощь приезжает в течение двух часов, если угроза жизни отсутствует.

Важно! Решение о том, какая бригада отправится по вызову, принимает диспетчер, основываясь на информации клиента.

Как вызывать скорую

Существует несколько вариантов обращения за экстренной медицинской подмогой. Они таковы:

  1. Со стационарного телефона — набрать 03.
  2. По мобильной связи:
    • 103;
    • 112.

Важно! Универсальным является последний номер — 112. Это центр координации всех экстренных служб: скрой, пожарной, аварийной и других. Этот номер работает на всех аппаратах при наличии связи в сети:

  • с нулевым балансом;
  • с отсутствием или блокированием SIM-карты.

Правила реагирования скорой помощи

Оператор службы определяет, обоснован ли вызов. Скорая приедет если:

  • у пациента есть признаки острого заболевания (независимо от места его нахождения);
  • произошла катастрофа, массовое бедствие;
  • поступила информация о несчастном случае: травмы, ожоги, обморожения и так далее;
  • нарушение деятельности основных систем организма, угрожающее жизни;
  • если начались роды или прерывание беременности;
  • расстройство психоневрологического больного угрожает жизни других людей.

Важно! К детям, не достигшим года жизни, служба выезжает по любому поводу.

Необоснованными считаются вызовы, обусловленные такими факторами:

  • алкоголизм пациента;
  • некритическое ухудшение состояние пациента клиники;
  • стоматологические заболевания;
  • проведение процедур в порядке планового лечения (перевязок, уколов и прочее);
  • организация документооборота (выдача больничного, справки, составление акта о смерти);
  • необходимость транспортировки пациента в иное место (клинику, домой).

Внимание! Скорая оказывает только экстренную помощь. При необходимости может доставить пациента в стационарное учреждение.

Куда подавать жалобы на врачей

При возникновении конфликтных ситуаций, грубом обращении, недостаточном уровне оказываемых услуг на доктора можно пожаловаться:

  • главному врачу (письменно);
  • в страховую компанию (посредством телефона и письменно);
  • в Минздрав (письменно, посредством интернета);
  • Прокуратуру (также).

Внимание! Срок рассмотрения жалобы составляет 30 рабочих дней. По результатам проверки пациенту обязаны направить обоснованный ответ в письменной форме.

При необходимости лечащего доктора можно сменить на другого специалиста. Для этого следует написать заявление на имя главного врача больница. Однако смену специалистов разрешено проводить не чаще раза в год (кроме случаев переезда).

Последние изменения

С 28.05.2019 г. вступили в силу новые правила ОМС, согласно которым предусматривается введение в России полисов единого образца (бумажного или электронного формата). При этом необходимость в замене ранее выданного полиса отсутствует. Кроме того – если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц – то вместо полиса ОМС допускается предъявление паспорта (приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования“).

Новые Правила предусматривают более строгий контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального ФОМС, страховых организаций и лечебных организаций:

  • поликлиники каждый год до 31 января будут должны сообщать в ТФОМС (через единый портал) число прикрепившихся, число лиц под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой по терапевтическим участкам; графики работы);
  • поликлиники каждый день по рабочим дням до 9 утра должны отчитатьтся (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о лицах, проходящих диспансеризацию;
  • медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС каждый день будут обмениваться сведениями в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра должны обновить данные о выполнении объемов медицинской помощи, свободных койках, принятых/непринятых пациентах; поликлиниками до 9 утра обновляются сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медицинскими организации, оказывающие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медпомощь, размещается информация о пациентах, которым провели телемедицинскую консультацию, а СМО обязана проконтролировать исполнение полученных от врачей НМИЦ рекомендаций, и имеет право провести очную экспертизу в течение 2-х ближайших рабочих дней;
  • вне зависимости от упомянутого взаимодействия, СМО каждый день не позже 10 утра сообщает стационарам о пациентах, направленных в такие стационары накануне, и также каждый день не позднее 10 утра сообщает медицинским организациям о числе свободных коек в разрезе профилей/отделений, о пациентах, госпитализация которых не состоялась;
  • СМО на базе данных с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медицинские организации. Если госпитализация прошла несвоевременно, не по профилю – СМО должна подать жалобу главврачу медицинской организации-нарушителя и в региональный минздрав, а в случае необходимости – принять меры и перевести пациента;
  • страховые представители СМО получили широкий диапазон обязанностей – работа с жалобами граждан, организация экспертиз качества медпомощи, информирование и сопровождение их при оказании им медицинской помощи, приглашение на диспансеризацию, контроль ее прохождения, формирование списков “лиц на диспансеризацию” и списков граждан, попавших под диспансерное наблюдение;
  • пациенты смогут посмотреть, когда и какие медицинские услуги им оказывали, и по какой стоимости: в личном кабинете на портале госуслуг либо через ТФОМС – посредством авторизации в ЕСИА;
  • для онкологических пациентов СМО обязуется создавать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на базе реестров-счетов) на протяжении всех стадий оказания медицинской помощи.

Обновленные Правила ОМС напрямую возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованных лиц. При их обращении с жалобами на некачественную медицинскую помощь или взимание платы за услуги по программе ОМС, СМО регистрирует письменные обращения, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи.

Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.

Подписывайтесь на наши обновления!

Полный перечень бесплатных медицинских услуг

  • Бесплатные услуги и лекарства
  • Медицинский полис
  • Как получить полис ОМС?
  • Какие документы нужны для оформления полиса ОМС?
  • Какой срок действия у полиса ОМС?
  • В каких случаях полис ОМС можно заменить на новый?
  • Поликлиника
  • Как прикрепиться к поликлинике?
  • Какие документы необходимы для прикрепления к поликлинике?
  • Могут ли вам отказать в прикреплении к поликлинике и почему?
  • Запись к врачу. Как к нему попасть и сколько придется ждать?
  • Можно ли сменить лечащего врача и как?
  • Скорая медицинская помощь
  • Как вызвать скорую?
  • Что входит в обязанности скорой помощи?
  • Куда пожаловаться на лечащего врача?

Какие медицинские услуги бесплатны, а за что придется заплатить? Для чего нужен полис медицинского страхования и как его получить? Как прикрепиться к поликлинике и сколько ждать приема специалиста? Почему вам могут отказать в вызове скорой помощи и куда пожаловаться, если вы столкнулись с хамством или халатностью врачей?

Бесплатные услуги и лекарства

Право на бесплатную медицинскую помощь гарантируется 41 статьей Конституции РФ. Но что входит в понятие «бесплатная медицина», если на практике за многое приходится платить?

Согласно закону пациенты имеют право на следующие бесплатные медицинские услуги:

  • экстренная помощь (скорая помощь)
  • амбулаторная помощь в поликлинике (обследования и лечение)
  • стационарная медицинская помощь:
  1. – аборты, беременность и роды
  2. – при обострении хронических и острых заболеваний, отравлениях, травмах, требующих интенсивной терапии или круглосуточного медицинского наблюдения
  3. – плановая госпитализация
  • высокотехнологичная медицинская помощь, включая применение сложных и уникальных методов лечения, новых технологий и техники
  • медицинская помощь людям с неизлечимыми заболеваниями.

Полный перечень случаев, при которых вам положена бесплатная медицинская помощь, включен в базовую программу обязательного медицинского страхования. Чтобы свериться с этим списком, вы можете обратиться в свою страховую компанию (номер телефона компании вы найдете в своем полисе).

Учтите, что вы также имеете право на бесплатное получение лекарств, если ваше заболевание является редким, сокращающим жизнь или приводящим к инвалидности. Перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов утвержден государством и прописан в тексте закона.

За другие услуги и лекарства вам придется заплатить.

Медицинский полис

Полис обязательного медицинского страхования (полис ОМС) — это документ, который позволяет человеку получить бесплатную медицинскую помощь в больницах и поликлиниках по всей территории РФ. Он выдается страховыми компаниями, которые лицензированы для работы в этой сфере. Страховая компания, оформившая вам полис ОМС, оплачивает медицинские услуги и защищает ваши интересы в конфликтах с лечебными учреждениями. Имейте в виду — чтобы получить бесплатные по закону медицинские услуги, необходимо иметь полис при себе. Без его предъявления оказывается только экстренная помощь. Полис ОМС могут получить все, кто находится на территории РФ, включая иностранцев и беженцев.

Читайте также:  Направление исполнительного листа по месту работы

Как получить полис ОМС?

Для этого нужно обратиться в страховую компанию, которая имеет соответствующую лицензию. В ее выборе поможет официальный рейтинг страховых медицинских организаций. Со временем вы можете поменять страховщика, если недовольны качеством его работы. Помните, что по закону это можно делать не чаще одного раза в год и не позднее 1 ноября.

Какие документы нужны для оформления полиса ОМС?

Для гражданина РФ до 14 лет необходимы:

  • свидетельство о рождении
  • паспорт законного представителя (например, одного из родителей)
  • СНИЛС (при наличии).

Для гражданина РФ старше 14 лет необходимы:

  • паспорт гражданина РФ
  • СНИЛС (при наличии).

Какой срок действия у полиса ОМС?

Для граждан РФ полис является бессрочным, временный полис делается для беженцев и временно проживающих на территории РФ иностранцев.

В каких случаях полис ОМС можно заменить на новый?

Несмотря на то, что полис является бессрочным, его можно заменить на новый:

  • при плановой смене полиса ОМС (например, при введении нового образца)
  • при смене жительства в пределах РФ, если страховщик не имеет представительства на новом месте проживания
  • при обнаружении неточностей или ошибок в полисе
  • при ветхости полиса, которая создает проблему идентификации
  • при утрате полиса
  • при смене персональных данных владельца полиса (ФИО, данные паспорта, место жительства).

Поликлиника

При получении полиса ОМС выбирается поликлиника, в которую вы будете обращаться за медицинской помощью (то есть вас «прикрепляют» к ней). Вы вправе выбрать любую поликлинику, которую вам будет удобно посещать (ближе к дому, работе, даче). Единственное условие — она должна иметь возможность принять нового пациента (плановая загрузка определяется нормативами).

Как прикрепиться к поликлинике?

Ваше прикрепление к поликлинике по месту жительства произошло автоматически, если:

  • вы живете по той же прописке, что и при получении полиса
  • вы живете по тому же адресу, который называли при получении полиса (даже если он отличается от прописки).

Для самостоятельного прикрепления вам понадобится написать заявление в администрацию поликлиники. Имейте ввиду, что если вы прикрепляетесь к поликлинике не по месту своего жительства, то вызвать врача на дом будет нельзя.

Помните, что по закону менять поликлинику можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Какие документы необходимы для прикрепления к поликлинике?

Перечень документов для ребенка до 14 лет:

  • заявление на имя главного врача медицинской организации
  • полис ОМС (оригинал и копия)
  • свидетельство о рождении
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка (например, родителя)
  • СНИЛС (при наличии).

Перечень документов для граждан старше 14 лет:

  • заявление на имя главного врача медицинской организации
  • полис ОМС (оригинал и копия)
  • паспорт гражданина РФ
  • СНИЛС (при наличии).

Могут ли вам отказать в прикреплении к поликлинике и почему?

Отказать в прикреплении могут, если выбранная поликлиника переполнена и находится не в районе вашего проживания. Вы вправе потребовать письменный отказ, на основе которого сможете пожаловаться в страховую компанию, Министерство здравоохранения или Росздравнадзор.

Запись к врачу. Как к нему попасть и сколько придется ждать?

Записаться к врачу (получить талон на прием) можно лично через регистратуру лечебной организации или дистанционно через электронную регистратуру (при ее наличии). Но сделать это зачастую оказывается довольно непросто. Ближайшая запись к врачам может быть только через несколько месяцев или отсутствовать вовсе («талонов нет»). Сколько можно ждать по закону, и что делать, если вам не оказывают услугу в срок?

Каждый регион самостоятельно устанавливает сроки ожидания медицинской помощи на своей территории. Информацию о сроках, действующих в вашем регионе, вы сможете получить в территориальном фонде обязательного медицинского страхования или в вашей страховой компании (номер телефона компании вы найдете в своем полисе ОМС).

В качестве примера приведем сроки, установленные в Москве. Согласно постановлению Правительства Москвы установлены максимальные сроки:

  • первичный прием у участкового терапевта, участкового педиатра и врача общей практики (семейного врача) происходит в день обращения;
  • для приема у врачей-специалистов — до 7 рабочих дней;
  • срочность проведения лабораторных и инструментальных исследований определяется врачом-специалистом, срок их ожидания не должен превышать 7 рабочих дней. Исключение — проведение ангиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, срок ожидания которых может составлять до 20 рабочих дней;

Если медицинская организация не может уложиться в указанные сроки, отсутствует необходимый специалист или оборудование, то по закону пациента должны направить в ближайшее лечебное учреждение для проведения диагностики, причем абсолютно бесплатно. Если эти положения нарушаются, то вы можете подать жалобу на медицинскую организацию в свою страховую компанию или в другие учреждения, о которых мы рассказываем в разделе «Куда пожаловаться?».

Можно ли сменить лечащего врача и как?

Да, по закону вы можете сменить не только медицинскую организацию, но и лечащего врача (участкового врача, врача-терапевта, врача-педиатра, врача общей практики и фельдшера). Для этого вам нужно подать заявление на имя руководителя медицинского учреждения. Менять врача можно не чаще одного раза в год, за исключением случаев изменения места жительства или пребывания.

Скорая медицинская помощь

К бесплатной медицине относится и скорая экстренная помощь. Воспользоваться ею могут все, находящиеся на территории РФ, включая тех, у кого нет полиса ОМС. Многие жалуются на время ожидания скорой помощи, однако не все знают, что время приезда медицинской бригады прежде всего зависит от ее типа, их два:

  • служба скорой помощи. Она выезжает на экстренные вызовы, если существует угроза жизни пациента: ранения, несчастные случаи, острые заболевания, отравления, ожоги и другие. Согласно нормативу, эта помощь обязана приехать к пациенту в течение 20 минут;
  • неотложная помощь. Занимается теми же случаями, что и скорая помощь, но только при отсутствии угрозы для жизни пациента. Эта помощь обязана приехать в течение двух часов.

Решение о том, какой тип помощи к вам направить, принимает диспетчер.

Как вызвать скорую?

Все мы помним с детства заученную истину, что для вызова скорой помощи достаточно позвонить по номеру «03». Стационарные телефоны со временем уходят в прошлое, на смену им приходят средства мобильной связи. Мобильный телефон под рукой практически у каждого, но далеко не каждый знает, как с него вызвать скорую помощь.

Вызвать скорую помощь можно по номерам:

  • 03 со стационарного телефона
  • 103 с мобильного телефона
  • 112 с мобильного телефона (единый номер экстренных служб).

Номер 112 является универсальным. По этому номеру можно вызвать пожарную охрану, полицию, скорую медицинскую помощь, аварийную газовую службу, спасателей. Позвонить по этому номеру можно даже при нулевом балансе, заблокированной SIM-карте или при ее отсутствии в телефоне. Однако данный сервис на сегодня работает не во всех регионах РФ.

В каких случаях приедет скорая помощь:

  • при острых заболеваниях, возникших дома, на улице или в общественном месте;
  • при катастрофах и массовых бедствиях;
  • при несчастных случаях: ожогах, травмах, обморожениях и других;
  • при внезапных заболеваниях, угрожающих жизни человека: нарушение деятельности сердечно-сосудистой и нервной системы, органов дыхания, брюшной полости и так далее;
  • при родах и нарушении течения беременности;
  • по любому поводу к детям до 1 года;
  • к психоневрологическим больным при острых психических расстройствах, угрожающих безопасности окружающих.

В каком случае скорая помощь не приедет:

  • при ухудшении состояния больного, который наблюдается участковым врачом;
  • при вызове к больным с алкоголизмом для снятия похмельного синдрома;
  • для оказания стоматологической помощи;
  • для оказания лечебных процедур, назначенных в порядке планового лечения (перевязки, инъекции и прочее);
  • для выдачи больничных листов, рецептов и справок;
  • для выдачи судебно-медицинских и экспертных заключений;
  • для составления акта о смерти и осмотра трупа;
  • для перевозки больных из стационара в стационар или домой.

Что входит в обязанности скорой помощи?

Приехавшая бригада окажет экстренную медицинскую помощь и при необходимости госпитализирует вас в стационар больницы. Врачи бригады могут дать устные рекомендации по лечению, но они не выписывают справки и больничные.

Куда пожаловаться на лечащего врача?

Бывают случаи, когда между вами и лечащим врачом возникает конфликт. Что делать в такой ситуации? Жаловаться.

  1. Самый простой способ жалобы — написать заявление на имя главного врача. Это поможет разрешить проблему на локальном уровне.
  2. Если у вас есть претензии к качеству обслуживания в медицинском учреждении или вам предлагают оплатить медицинские услуги, которые бесплатны по закону — вы можете обратиться в вашу страховую компанию.
  3. Если вам не удалось разрешить проблему на локальном уровне, то вы можете обратиться в Министерство здравоохранения. Подать жалобу можно лично в приемной министерства, отправить ее на обычный почтовый или электронный адрес ведомства, а также оставить обращение на официальном сайте.
  4. Если вашу проблему не решили в Министерстве здравоохранения, то можно обратиться в Росздравнадзор, который осуществляет контроль в сфере здравоохранения. Заявление можно оставить на сайте ведомства, отправить по обычной или электронной почте.
  5. Если предыдущие действия не привели к желаемому результату, то можете обратиться в прокуратуру. Она проведет проверку работы государственных учреждений.
  6. Если конфликт все-таки не был разрешен указанными способами, то можно обратиться в суд. В иске необходимо указать суть дела, пояснить, какие права были нарушены (с ссылками на соответствующие статьи законов), приложить документы, доказывающие вину ответчика.
  7. Обращение в полицию уместно в том случае, если врач намеренно причинил вред вашему здоровью, угрожал, вымогал или оскорблял ваши честь и достоинство.

Имейте в виду, что срок рассмотрения заявлений в каждом случае по закону составляет 30 календарных дней.

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС на 2021 год

29 ноября 2010 года был принят ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации», который регулирует ОМС в России.

Программа госгарантий (полное название – Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи) отражает объемы, виды бесплатной медицинской помощи, условия ее предоставления и критерии качества, а также другие важные вопросы. Программа ОМС является одной из составляющих Программы госгарантий, которая ежегодно разрабатывается и принимается на федеральном уровне. Далее на основе Программы госгарантий разрабатываются и принимаются программы в каждом регионе.

Страховая компания защищает права застрахованного на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и условиях, указанных в территориальной программе обязательного медицинского страхования. В рамках Программы государственных гарантий предоставляются бесплатно:

Включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе период беременности, родов и послеродовой период и требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Эта помощь оказывается в условиях стационара или дневного стационара врачами-специалистами бесплатно.

Медицинская помощь в рамках территориальных программ оказывается в следующих формах:

экстренная – при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложная – при внезапных острых заболеваниях, обострении хронических заболеваний, состояниях, без явных признаков угрозы жизни пациента;

плановая – при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, которые не сопровождаются угрозой жизни пациента, не требующих экстренных или неотложных действий и отсрочка которых не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Различают следующие условия оказания медпомощи в рамках территориальной программы ОМС:

вне медицинской организации;

в амбулаторных условиях (в том числе на дому при вызове медицинского работника);

в условиях дневного стационара;

в стационарных условиях с круглосуточным медицинским наблюдением и лечением.

Для разных видов и форм оказания медицинской помощи законом предусмотрены разные сроки, в которые ее можно получить.

Безотлагательно оказывается медицинская помощь в стационарных условиях в экстренной форме.

До 20 минут – таково время, за которое бригада скорой медицинской помощи должна доехать с момента вызова до пациента для оказания скорой медицинской экстренной помощи.

В территориальных программах госгарантий время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

До 2 часов — срок ожидания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должен превышать 2 часа с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Максимум 24 часа — срок ожидания приема терапевта, участкового педиатра и врача общей практики не должен превышать суток с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Не более 3 рабочих дней — срок с момента постановки диагноза онкологического заболевания и до момента установления диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленной онкологией.

7 рабочих дней — срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологические заболевания со дня назначения исследования.

От 7 до 14 рабочих дней: сроки ожидания оказания специализированной медицинской помощи (кроме высокотехнологичной), в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию. Для пациентов с онкологическими заболеваниями этот срок сокращается до 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния).

14 рабочих дней с момента обращения или назначения — установлены сроки для:

  • проведения консультаций врачей-специалистов,
  • проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи,
  • проведения КТ, МРТ и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи.

В случае подозрения на онкологические заболевания эти сроки сокращаются до 3 рабочих дней.

При выявлении злокачественного новообразования лечащий врач направляет пациента в специализированную медицинскую организацию по онкологии для оказания специализированной медицинской помощи в установленные Программой госгарантий сроки.

В медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, ведется лист ожидания специализированной медицинской помощи, оказываемой в плановой форме и осуществляется информирование пациентов о сроках ожидания в доступной форме.

Бесплатное лечение по полису ОМС — полный перечень услуг

Здравствуйте, друзья мои! Вот хочу поделиться своим возмущением и некоторыми соображениями по вопросу обслуживания в поликлиниках, а точнее, по предоставлению полного перечня услуг в рамках бесплатного лечении по полису ОМС.

Буквально на днях я ходил в больницу и был чрезвычайно удивлен тому, что даже за банальное обезболивающее мне пришлось заплатить из собственного кармана. Поскольку я уверен, что так быть не должно, полез искать информацию по теме и нашел много чего интересного. В данном материале я расскажу вам, на какие бесплатные услуги может рассчитывать любой россиянин при наличии медполиса и куда надо обратиться, чтобы получить требуемую медицинскую помощь.

Кратко о бесплатной медицине в РФ

Бесплатная медпомощь – это одно из гарантированных конституционных прав граждан РФ. Чтобы люди могли воспользоваться данной возможностью, им выдается специальный документ – полис ОМС, который выступает гарантом того, что помощь будет оказана пациенту в полном объеме.

На самом деле, данная форма указывает на то, что часть услуг посетители поликлиники смогут получить бесплатно, а за некоторые виды обслуживания придется внести требуемую плату. Список услуг в мед.учреждениях, которые оказываются безвозмездно, устанавливается на двух уровнях:

  • на федеральном;
  • на региональном.

Средства на оплату выделяются из специального фонда, формирующегося за счет нескольких источников. В частности, речь идет о налоговых поступлениях граждан, оплачиваемых в ФОМС. В дальнейшем деньги распределяются нужным образом по мед.учреждениям и компенсируют расходы, которые организация понесла в связи с обслуживанием конкретного лица.

Какая мед.помощь может войти в утвержденные перечни и гарантирована государством?

Содержание правоустанавливающих документов позволяет гарантировать россиянам право на оказание определенных медицинских услуг. К таким услугам относятся такие варианты мед.помощи:

  • скорая мед.помощь, включая специальную;
  • лечение в амбулаторных условиях, включая обследования разного рода;
  • помощь в стационаре;
  • гинекологические осмотры и все необходимые действия при БиР;
  • при обострении различных заболеваний у хроников и обычного типа;
  • при интоксикации в острой форме, при травмировании, когда требуется интенсивная терапия;
  • плановые осмотры;
  • оперативное вмешательство;
  • обслуживание медиков при возникновении неизлечимых патологий.

Если пациент обратился в мед.учреждение за помощью, не подпадающей ни под один из приведенных вариантов, то придется внести необходимую плату. Дополнительно стоит сказать о выдаче лекарственных препаратов, которые положены людям, имеющим следующие отклонения по здоровью:

  • уменьшающие период жизнедеятельности;
  • редкие;
  • являющиеся основанием к установлению инвалидности.

Полный перечень лекарственных препаратов утверждается правительством и действует в течение определенного периода. Дополнительные сведения о данном вопросе можно узнать из видео:

Зачем нужен медицинский полис и что это за документ?

Документ, который вступает гарантией получение помощи больными людьми, называется полисом обязательного медстрахования (ОМС). Эта бумага подтверждает, что гражданин прошел гос.страхование и имеет полное право на услуги от профессиональных врачей, приведенные выше. Номер полиса – это идентификатор каждого пациента, позволяющий в дальнейшем рассчитать стоимость обслуживания и перечислить его в доход мед. заведения.

Читайте также:  Учет выданных займов сотрудникам: проводки

Владеть полисом могут не только россияне, но и лица, постоянно проживающие на территории государства, имеющие иностранное гражданство. В последнем случае форма выдается бесплатно. Оформить полис могут только лицензированные страховщики, и поменять страховую компанию можно раз в год, до 1 ноября текущего года. Для получения полиса придется подготовить и передать на рассмотрение небольшой пакет документации:

  • акт о рождении (для детей);
  • паспорт родителя (для детей) или паспорт (для гражданина);
  • СНИЛС.

Форма не имеет срока действия, кроме ситуаций с иностранными гражданами, которые обеспечиваются временными документами.

Некоторые нюансы и особенности получения медпомощи по полису

Имея на руках полис, граждане могут обращаться за мед.помощью в любое заведение. В качестве обязательных правил устанавливаются следующие критерии:

  • максимально допустимое время прибытия бригады СП – 20 минут после поступления вызова;
  • допустимое время оказания помощи к терапевту — 24 часа с даты посещения;
  • прием у специалиста – до 14 суток;
  • помощь специалистов или диагностика должны быть проведены не позднее 30 суток с даты заявки;
  • дважды за год женщины 51-69 лет могут безвозмездно пройти маммографию, а все лица 49-73 лет сдать анализ кала на наличие скрытой крови;
  • препараты, назначаемые в условиях стационара врачом, оплате со стороны пациента не подлежат, но при условии, что они входят в специальный список.

При нарушении общих прав о бесплатной медпомощи каждый гражданин наделен правом, обратиться с жалобой в региональное отделение Минздрава или к страховщику, где был выдан полис.

Вместо итогов

Завершая данный материал, я бы хотел сделать несколько заключений:

  1. При наличии полиса гражданин может рассчитывать на бесплатное медобслуживание.
  2. Данное право закреплено в Конституции РФ.
  3. Для каждого вида мед. услуги установлен определенный срок оказания.
  4. Чтобы получить полис ОМС, придется с документами обратиться в страховую компанию.

Перечень бесплатных услуг по полису ОМС

Не многие полноценно оценивают силу страхового медицинского полиса, думая, что этот документ нужен для записи на прием ко врачу в поликлинику. Но на самом деле спектр услуг и прочих преимуществ намного обширнее. Сюда можно отнести бесплатные больничные услуги (включая амбулаторную форму и у самых востребованных специалистов, например, стоматолог), лекарственное снабжение, диагностика и профилактика недугов. Конечно, процедуры, не особо ориентированные на устранение угрозы здоровью, например, пластическая хирургия, не регулируются обязательной страховкой. Но жизненно важные обстоятельства, связанные с охраной здоровья охватываются.

В статье рассказывается что из себя представляет страх.полис и какие возможности он открывает своему владельцу.

Общее понятие

Полис ОМС — ничто иное как официальный документ. Он подтверждает, что его владелец застрахован в рамках обязательного мед.страхования. То есть это свидетельство, подтверждающее право на безденежную медпомощь в пределах всей страны. Рассчитан на постоянное пользование, действует в течение периода страхования. Предъявляется по требованию в здравоохранительных учреждениях, а также в других индивидуальных случаях.

Проверить действительность документа можно через множество сервисов в Интернете, например, по данной ссылке.

Как выглядит полис

Имеется несколько документов с одинаковой юридической силой:

  • Бумажный бланк старого образца (до мая 2019 года). Он не теряет своей актуальности, но может быть заменен на свежий документ по первой прихоти застрахованного человека. Либо принудительно заменяется при определенных обстоятельствах (смена фамилии, выдача в связи с утратой и пр.).
  • Новый единый образец. Без временного ограничения. Вручается населению с мая 2019 года.
  • Электронный бланк. Исполнен на пластиковой карточке, в чипе внесена вся информация. Индивидуальный номер документа также можно увидеть на самой карточке (он выштампован).
  • Краткосрочное свидетельство. Имеет силу в течение 30 дней. Передается человеку при первичном страховании. Оно подтверждает застрахованность, как и обычный страховой полис гарантирует все права гражданину в области медицины. Подлежит сдаче при выдаче постоянного документа.

Что гарантирует полис ОМС

Если говорить общими фразами – он делает здравоохранение доступным и без финансовых затрат. А если вдаваться в подробности, то этот документ дает его владельцу следующие преимущества:

  • в выборе здрав.учреждения (работающие по правилам ОМС) по вопросам заботы о здоровье;
  • при определении врача (отказ от уже назначенного специалиста). Для этого не нужна особая мотивация, достаточно подать главврачу заявление с указанием кандидатуры врача. Главное, чтобы он работал в этом медучреждении и имел профиль для качественного оказания врачебной помощи;
  • в получении информации, связанной с обращением в мед.заведение и результата оказанной услуги. Такую информацию можно получить не только от самого заведения, но и через страховой фонд, страховую компанию (оформившую полис);
  • при заглаживании вреда от неудовлетворительной медпомощи (или отказа в помощи вообще). Это возмещение можно требовать не только от мед.организации, но и от страховой компании, что существенно упрощает процедуру получения компенсации. Понятно, что вероятность получения реальной выплаты возрастает, так как в итоге больше субъектов, с которых можно требовать выплату.

Из приведенного перечня нетрудно сделать вывод о том, что полис ОМС дает застрахованному человеку в медицине существенные преференции.

Какие услуги предоставляются по полису ОМС бесплатно

Факт обращения в больницу или поликлинику есть ничто иное как страховой случай, собственно, для чего и предусмотрен полис.

Согласно закону, страховой случай делает медпомощь безвозмездной. А её объем определен так называемыми базовой (общефедеральной) и территориальной программой обязательного мед.страхования. Ими предусматривается перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС в 2020 году. Этот перечень весьма объемный, но разберем основные моменты.

Экстренно-неотложное медицинское содействие, когда человеку грозит опасность

Это бесплатная помощь для всех, кто находится на территории РФ. Медработники должны оказать помощь не поднимая вопрос о наличии/отсутствии страхового документа и денег. Но врачи спрашивают полис, так как он позволяет делать мед.вмешательство более расширенным с большим лекарственным арсеналом. Поэтому его следует предъявить.

Плановое лечение

Разновидности услуг, оказываемых по медицинскому полису в процессе лечения довольно богатые. В смысле многие направления в здравоохранении, виды болезней и методы их излечения охвачены сферой мед.страхования.

Пациент может рассчитывать, что медполис снимает денежный вопрос как при стационарном, так и при амбулаторном лечении наиболее распространённых заболеваний и болезненных состояний организма человека.

Ниже приведены в обобщённом виде сведения об операциях, входящих в ОМС, исходя из разновидности болезней (вызванные или затрагивающие):

  • инфекционно-паразитарные;
  • опухоли и прочие новообразования на органах;
  • эндокринные функции;
  • проблемы с обменом веществ;
  • нервная система;
  • кровь, кровогенерирующие органы, кровеносные сосуды и иные элементы системы кровообращения;
  • сбои иммунных процессов;
  • зрение;
  • слух;
  • дыхательная система;
  • пищеварительные органы, в том числе ротовая полость, слюнные железы, челюсти;
  • мочеполовая система;
  • кожный покров и подкожная клетчатка;
  • опорно-двигательный аппарат (костно-мышечная система);
  • вредоносные последствия на организм внешних факторов (травмы, отравления и т.п.);
  • генетические пороки, аномалии, хромосомные нарушения;
  • беременность/прекращение беременности, роды, постродовой период;
  • болезненные состояние детей в перинатальный период;
  • расстройства психики.

Указанные заболевания подлежат излечению путем проведения операций, предусмотренных мед.стандартами, то есть обычными общепринятыми методами.

Более подробно данные о страховом лечении можно получит из нормативного акта – Постановления Правительства РФ от 07.12.2019 года №1610.

В каждых области/крае/республике действует еще и территориальная программка (ТП), которая имеет более расширенный список медуслуг по ОМС. Сведения о конкретной ТП в конкретном регионе можно получить из регионального нормативного акта, который публикуется на сайтах регионального органа здравоохранения.

Сложные операции и услуги отдельных востребованных специалистов

Кроме стандартных случаев, полис открывает доступ к операциям, относящихся к высокотехнологической медицинской помощи (ВМП). Это серьезные операции, относящиеся к дорогостоящему врачеванию, осуществляемому специалистами высокого уровня и на продвинутом оборудовании. Список недугов, подпадающих под ВМП, хоть и ограниченный, но довольно обширный. Приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи раздел 1, 2 (Постановления Правительства РФ от 07.12.2019 года №1610) насчитывает около 240 болезней, наиболее часто встречающиеся во врачебной практике.

Можно сказать, что в перечне ВМП включены услуги медиков в борьбе с недугами из числа наиболее востребованных. И не обязательно связанных с высоким риском для жизни человека. Например, это лечение варикоза по полису ОМС.

Больничный лист

Как известно любое лечение заканчивается выдачей больничного листа (если конечно он нужен пациенту). Лист нетрудоспособности предоставляет материальные и социальные гарантии: за больным сохраняется место работы, среднемесячный заработок, болезнь является уважительной причиной отсутствия гражданина на каких-либо обязательных мероприятиях (например, вызов в судебное заседание по повестке).

Лист нетрудоспособности также выдается безвозмездно, что предусмотрено системой медстархования.

Вакцины и профилактика

Прививки (вакцинация)

Профилактика множества инфекционных болезней (чума, гепатит, менингококк, дизентерия, бешенство, корь, краснуха, полиомиелит, ветреная оспа, туберкулез и многие другие) как для взрослых, так и для детей предусмотрена «Национальным календарем прививок». В рамках этого мероприятия для застрахованных лиц доступны на безвозмездной основе как медикаменты, вводимые в организм, так и услуги специалистов по консультированию, введению микстуры, наблюдению за состоянием после инъекции.

Важно только соблюдать возрастной ценз и эпидемические показатели, указанные в Национальном календаре для прививочных процедур.

Диспансеризация (осмотры)

Кроме профилактики в медицине существует и диагностика. Речь идет о диспансеризации.

По общему правилу любой гражданин, имеющий страховой документ, может проходить диспансерное наблюдение не реже 1 раза в 1 год.

Если человек страдает заболеванием социального характера или хроническим недугом, то диспансеризация проводится чаще со специфическими особенностями.

Стандартная диспансеризация в зависимости от возрастной группы (18-39, 40-45, 46-50, 51-74, 75 и старше) имеет особенности, но в общих чертах включает в себя:

  • общий профилактический мед. осмотр с замерами роста, массы, объемов тела, определение артериального давления, внутреннего давления глаз, внешний осмотр кожного покрова, тактильная проверка щитовидки, лимфоузлов;
  • определение сердечно-сосудистого риска;
  • общий анализ крови с установлением уровня глюкозы, лейкоцитов, холестерина, простат-специфического антигена;
  • флюрография,
  • электрокардиография;
  • скрининг на онкозаболевания;
  • маммография (для женщин)
  • специализированные осмотры/консультации у врачей: невролог, хирург, акушерка, уролог, офтальмолог, оториноларинголог;
  • спирометрия (исследование на хроническое бронхо-легочное заболевание);
  • исследование кала (на скрытую кровь);
  • прочие мероприятия.

Сдача анализов

Для правильного излечения и диагностики требуется сдача анализов. Это составная часть медицинской процедуры, входит в стандарт услуги. И поэтому для того, чтобы было понимание, что из себя представляют анализы, входящие в ОМС, нужно следовать простому правилу: если анализы сдаются для предстоящего бесплатной поправки здоровья, то они тоже бесплатные, тоже подпадают под действие страхполиса.

Вообще излечение начинается с обращения пациента к специалисту с жалобой на симптомы. Медработник дает направление на анализы, то есть страховой случай считается наступившим.

Также анализы по обязательному страхованию предусмотрены при:

  • вакцинации по программе национального календаря;
  • диспансеризации.

Многие ТП предусматривают возможность использования полиса для сдачи профилактических анализов на социально значимые заболевания, например, ВИЧ.

Лекарства

Поправка здоровья в условиях стационара предполагает и лекарственное снабжение, что также входит в медицинскую страховку. Формула простая — какой бы аппарат в больнице при бесплатном наблюдении не назначили, он также бесплатный. Пациент не должен платить ни за что от бинта до самого дорого медикамента.

Безвозмездность установлена в случаях:

  • скорой и неотложной помощи;
  • при лечении редких болезней, сокращающих протяженности жизни или способных искалечить человека. Средства предоставляются по перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403;
  • отдельные группы населения (ветераны ВОВ, инвалиды 1 и 2 группы, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС и другие), больные определенным заболеваниями, дети до 3 лет и др.), которым отпускаются медикаменты по рецепту врача бесплатно (либо с 50% скидкой). По перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 (приложение №1);
  • лечение зубов по ОМС также предусмотрено, включая зубное протезирование отдельным категориям граждан (инвалиды и ветераны ВОВ, ветераны труда, дети-инвалиды, неработающие пенсионеры, военные пенсионеры, инвалиды 1 и 2 групп);
  • дородовая диагностика сбоев развития ребенка у беременных женщин и неонатальный скрининг (5 наследственных и врожденных недугов плода);
  • медпрепараты для прививок в рамках «Национального календаря прививок».

В остальных случаях амбулаторное лечение подразумевает платность.

В настоящее время Минздрав разрабатывает ряд нормативов, расширяющих виды бесплатной медицинской (лекарственной) помощи, которую гарантирует ОМС. Смысл в том, что за счет страховых фондов увеличат перечень «свободных» лекарств для застрахованных, в том числе проходящих амбулаторное наблюдение. В народе данная реформа получила название лекарственное страхование.

Лечение зубов по ОМС

Как показывают социальные опросы, граждан в сфере медицины часто интересует вопрос какие стоматологические услуги по полису ОМС предоставляются бесплатно.

Стоматология в определенном объеме, действительно является безвозмездной.

Конкретику можно увидеть в нормативных актах региональных медпрограмм в соответствующих разделах (специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях).

В усредненном смысле список стоматологических процедур предусматривает более 160 наименований. В их числе:

  • первичный приём;
  • лечение кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса и др.;
  • удаление зубов;
  • борьба с зубным камнем;
  • чистка зубных каналов;
  • вправление вывихов и подвывихов челюсти;
  • физиотерапевтическое лечение;
  • рентгенография;
  • ортодонтия со съёмными изделиями для детей;
  • фторирование зубов детям;
  • многие другие диагностические и лечебные процедуры из области хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии и пародонтологии.

Обязательная страховка также обеспечивает бесплатные зубные цементы, хим.средства для отверждения, пломбировочный материал и пр.

А вот драгметаллы, металлокерамика, сплавы — это прямые расходы больного.

Лимит по полису

Страховка не предусматривает какой-либо ограничительной суммы, сверх которой нельзя получать услуги или мед.средства.

Кроме того, нет ограничений и по времени. Медполис бессрочный.

Гражданин сам или через работодателя производит обязательные взносы в ФСС, тем самым, делая возможным обращение в медучреждения по вопросу своего здоровья в любое время любое количество раз.

Платные услуги

Многие коммерческие организации в сфере медицины не работают по базовой/ территориальной программе. Поэтому на такие заведения сила страх.полиса не распространяется. Их прейскурант для пациента платный. При этом клиента должны заблаговременно предупредить о необходимости внесения платы.

Однако учреждения, работающие по ТП, могут оказывать медпомощь, не поименованную в федерально-территориальных перечнях. Расходы на эти процедуры несет гражданин из своего кармана.

Таким образом, платные услуги по ОМС не компенсируются.

Если мед.заведение (работающее по ТП) ввело гражданина в заблуждение, то есть взяло плату за процедуры, включенные в страх.программу, на такие действия можно жаловаться в страховщику или в суд для возврата незаконно уплаченных денег.

Заболевание в другом городе

Часто при обращении с жалобой на здоровье в другом регионе (не по месту прописки) заболевшему отказывают в лечении. Мотивировка — страхполис не имеет силы в данном регионе. Это не совсем правильно. Правда в том, что в своем регионе гражданин вправе рассчитывать на весь спектр услуг по ТП своего проживания. Но не следует забывать про федеральную (базовую) программу. Да, она несколько скуднее территориальных перечней, но многие заболевания позволяет лечить. Поэтому обращения иногороднего гражданина также будет страховым случаем. В этой связи человеку в поездке по стране с собой всегда следует брать медицинско-страховой документ.

Добровольное страхование

ОМС отличается от добровольного медицинского страхования (ДМС). Это различные сферы страхования, различные страх.случаи и содержание медицинского обслуживания.

Человек, застрахованный в рамках ДМС, может получать услуги по заключенному договору. А если объем ДМС позволяет, то пациент может получить помощь по ДМС, хотя они и могут быть оказаны по ОМС. Естественно, человек может быть одновременно застрахован по добровольному договору и обязательной программе. Этот никак не ущемит его интересы и права.

Последствия отсутствия полиса

Сам факт отсутствия страхового документа создает определенные трудности, то есть усложняет процедуры получения медпомощи, иногда является причиной отказа.

Однако такие недоразумения можно разрешить путем сообщения реквизитов полиса (серии, номера, даты выдачи), а также наименования страховой организации. Еще нужно указать на причины отсутствия документа.

Можно просто позвонить в страховую организацию и попросить содействия в разрешении спорной ситуации.

Ну, а самый верный способ — иметь полис при себе при любых контактах с медучреждениями.

Если бланк пришел в негодность или утерян, то, не затягивая, следует заменить на новый.

Какую страховую выбирать

Это вопрос предпочтений. Здесь имеет значение рейтинг и надёжность, охват регионов страны.

При выборе организации также следует руководствоваться такими правилами как:

  • доступность офиса;
  • наличие каналов связи (телефонов, сайтов и прочее);
  • известность СК;
  • ну, и конечно наличие полномочий заниматься страхованием в указанной сфере.

Реестр страховых организаций можно посмотреть на сайте Фонда страхования.

Если страховая не устраивает, то 1 раз в году допускается её замена. Для этого до 1 ноября нужно обратиться в новую (выбранную) компанию, где будет заполнено соответствующее заявление. Все остальные процедуры сделают работники организации.

Ссылка на основную публикацию