Еще одно изменение в правилах ОМС

Госдума приняла масштабную реформу ОМС: к чему готовиться страховщикам и пациентам?

Здравоохранения – лакмусовая бумажка благополучия государства. Проверить боеспособность армии или уровень развития сельского хозяйства (промышленности) нелегко. Эффективность управления – невозможно. Зато если поход в поликлинику или больницу воспринимается как лотерея или рулетка, это говорит обо многом. Пандемия COVID-19 обнажила огромное количество проблем в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС).

Недостаток средств защиты для врачей и пациентов, отсутствие лекарств по рецептам, оплата «льготных» услуг – всё это усилило недоверие к системе здравоохранения в России. Ещё до пика второй волны чиновники заговорили о переменах в сфере ОМС. Они полагают, что принятые меры сделают услуги доступнее, а качество – выше. Внимательно изучили инициативы ответственных лиц и несколько удивились их преждевременному оптимизму.

О чём вообще разговор?

Ключевым игроком на рынке оказания медицинских услуг является ФФОМС (Федеральный фонд ОМС). Именно в его руки стекается львиная доля средств, перечисленных нанимателями и работниками в качестве страховых взносов. Полученные средства распределяются между медицинскими учреждениями, тратятся на лечение пациентов, расходуются на модернизацию системы.

Масштабная реорганизация системы ОМС проведена в 2010 году. Вместе с федеральными созданы территориальные органы ФОМС, которые отвечали в том числе и за локальную модернизацию здравоохранения. Принято много правильных на первый взгляд решений: универсальность полиса ОМС, право на выбор организации для лечения. Однако в 2021 г. было объявлено о реформах, которые существенно изменят ситуацию.

Это интересно! Бюджет ФОМС в 2019 г. составил около 2,2 трлн. рублей и был исполнен на 99,8%. На 2020 г. эта цифры была определена на уровне 2,3 трлн. рублей, но по итогам истекших 11 месяцев очевидно, что остаться в рамках этих значений будет проблематично.

Что ждёт участников в будущем?

Топ-менеджеры ФФОМС ещё в сентябре 2020 года высказывались о том, что страховые компании необходимо исключить из системы взаимодействия с медучреждениями федерального уровня. Стремительная подготовка проекта закона и столь же быстрое его принятие заставляет задуматься о том, что идеи в головах чиновников циркулировали уже давно.

В конце ноября 2020 года Госдума приняла проект закона о внесении изменений в ФЗ «Об ОМС в РФ». Несмотря на относительно небольшой объём документа, на первый взгляд трудно понять, в чём заключается реформа? Меняется лишь несколько положений, но дьявол, как всегда, кроется в мелочах. Именно они в ближайшем будущем могут серьёзно перекроить рынок страховой медицины.

Основные тезисы проекта:

  1. Передовые центры для оказания медпомощи будут подчинены федеральным органам власти;
  2. На деятельность таких центров по оказанию высокотехнологичной и специализированной помощи определяются нормативы финансирования, из расчёта на одно застрахованное лицо;
  3. Страховщики, проверяющие качество и объём оказанной помощи, больше не смогут выполнять эту деятельность, их полномочия принимает на себя ФФОМС;
  4. Радикально уменьшен бюджет страховых медорганизаций (сумма, выделяемая на ведение каждого кейса по ОМС).

Итак, предполагается экономия, бережливость и одновременно с этим – централизация финансовых процессов в руках федеральной исполнительной власти. Эксперты бьют тревогу: проблемы, которые решает новый законопроект, не были ключевыми для отрасли.

Снижение норматива на ведение страхового дела порождает два вопроса: присутствие частных организаций (им работать в таких условиях невыгодно) и изыскание средств для «долечивания» пациента. Декларируемая цель – рост доступности помощи. Но повлияет ли на это в положительную сторону сокращение бюджета? Ответ очевиден.

Хотя чего ждать от Госдумы, если даже на официальном сайте законодательного органа считают с ошибками? Если верить законопроекту № 1027745-7, бюджет ФОМС на 2021 г. – ровно в тысячу раз больше.

Что ещё «интересного» ждёт пациентов?

Анонсируя изменения в ФЗ «Об ОМС», Е.Чернякова (глава ФФОМС) заявляла о необходимости изменения порядка включения организаций в систему обязательного медстрахования. В настоящее время действует уведомительный принцип, и его предполагается заменить более строгим – заявительным.

В проекте изменений Закона на этот счёт ничего не сказано, однако новый порядок может быть закреплён Постановлением Правительства РФ. Ещё один вопрос, который интересовал медиков – бюджет страховых медорганизаций. Если сейчас ставки находятся на уровне 1-2%, то планировалось их снижение до 0,5-1%. В окончательной редакции законопроекта указано значение в 0,8-1,1%, то есть снижение произойдёт на существенном уровне.

Страховые организации: посредники или арбитры?

Выступая перед однодумцами, А.Куринный, депутат от КПРФ, нелицеприятно высказался о страховых организациях в разрезе ОМС. По его мнению, они выполняют лишь сервисные функции и являются «паразитирующими». Страховщики только «щиплют» бюджет, не выполняя серьёзных функций.

Было бы интересно, разумеется, услышать ответное мнение о роли Госдумы со стороны самих «паразитов». Тем более, что его без труда можно найти в интернете. Но и без долгих размышлений очевидно, что функции страховщиков куда шире сервиса. По сути, это единственный контроль за объёмом и правильностью оказанной помощи. Иначе куда жаловаться пациенту, который не согласен с действиями ФОМС?

А что действительно нужно отечественному медстраху?

Все потуги Е.Черняковой, депутатов и политиков – это попытка примирить эффективную, но архаичную систему оказания медицинской помощи в СССР с современными реалиями. Сама жизнь показывает, что пришло время делать выбор: или социализм, или капитализм. В России достаточно денег для обоих сценариев, но не хватает политической воли для воплощения в жизнь какого-либо из них. А вот совмещение двух моделей приводит к созданию «Франкенштейна», который пугает даже создателей.

«Условно-бесплатная» медицинская помощь требует колоссальных вложений со стороны государства. На 2021 г. на здравоохранение в России запланированы расходы на уровне 1,1 трлн. рублей (около 1% ВВП), что эквивалентно 14,47 млрд. долларов США. Внушительная сумма, но если мы разделим её на количество жителей (144,5 млн.) то получим 100$ на человека. Чтобы радикально изменить ситуацию, денег нужно в 5-10 раз больше (5-10% ВВП).

Выход есть: страховая медицина, которая предполагает покупку полиса на рыночных условиях каждым, кто на это способен. И чем больше вклад человека, тем на больший объём услуг он вправе претендовать. Малоимущих финансирует государство – в строго определенных случаях. Подобная модель много десятилетий работает в США, о валюте которой мы вспоминали в предыдущем абзаце.

Но мы ведь не пойдём этим путём, правда? Значит, наплевательского отношения к медицине и собственному здоровью со стороны граждан не избежать…

Новшества в системе обязательного медицинского страхования с 2021 года

Автор: Зайцева Г., эксперт информационно-справочной системы «Аюдар Инфо»

Федеральные медицинские организации теперь могут оказывать специализированную медпомощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования – ФФОМС взял на себя отдельные полномочия страховщика и станет напрямую финансировать такие организации. Эти и другие поправки, внесенные в Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ и направленные на то, чтобы сделать медицинскую помощь более доступной для граждан, начали действовать с 2021 года. Подробности – в нашем материале.

Изменения, внесенные Федеральным законом от 08.12.2020 № 430-ФЗ, прежде всего регулируют оказание медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Как сказано в пояснительной записке к проекту данного закона (рассматривался в ГД РФ, № 1027750-7), поправки призваны повысить эффективность реализации базовой программы ОМС и обеспечить доступность медпомощи. Ключевая роль в достижении этой цели отведена медицинским организациям, подведомственным федеральным органам исполнительной власти.

Рассмотрим, как изменились система ОМС и схемы организации и оплаты медпомощи в ее рамках.

Новые полномочия и обязательства ФФОМС

Федеральный фонд взял на себя отдельные полномочия страховщика и начал напрямую финансировать федеральные медицинские организации. Само полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению предоставления специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС, теперь прописано в п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Расходы на это несет ФФОМС, он же должен регулировать отношения по ОМС в части оказания пациентам такой помощи (п. 4, 5 ч. 2 ст. 26 Закона № 326-ФЗ).

Кроме того, к полномочиям ФФОМС отнесено ведение единого реестра медицинских организаций и включение в него федеральных учреждений, оказывающих специализированную медпомощь (ч. 2.2 ст. 15, п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ), а также ведение единого реестра экспертов качества медпомощи, куда в том числе входят сведения об экспертах, оценивающих качество помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями (п. 11 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ). Эти реестры (как и иные сведения и документы) должны размещаться в государственной информационной системе ОМС, оператором которой является ФФОМС (ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

А вот полномочия по принятию подзаконных актов в ряде случаев перешли к Минздраву. В частности, министерство утверждает порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи (п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ), хотя раньше это делал ФФОМС (п. 5 ч. 2 ст. 7 Закона № 326-ФЗ утратил силу). Аналогичная ситуация сложилась в отношении требований к структуре и содержанию тарифного соглашения: раньше их устанавливал ФФОМС, теперь – Минздрав (ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ). Соответственно, Приказ ФФОМС от 21.11.2018 № 247, определяющий такие требования, больше не применяется – этот вопрос теперь регулируется Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1397н.

Медпомощь, оказываемая федеральными медорганизациями

Согласно поправкам федеральные медицинские организации теперь могут предоставлять медпомощь в трех видах. Во-первых, они по-прежнему вправе участвовать в реализации территориальных программ ОМС и оказывать в их рамках первичную медико-санитарную и скорую (в том числе скорую специализированную) помощь. Во-вторых, по территориальной программе ОМС такие организации вправе оказывать специализированную (в том числе высокотехнологичную) медпомощь – в случае распределения учреждению объемов предоставления названной медпомощи (ч. 2.3 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). В-третьих, федеральные медицинские организации смогут оказывать специализированную медпомощь (в том числе высокотехнологичную) в условиях стационара и дневного стационара в рамках базовой программы ОМС (п. 11 ст. 5, ч. 3.1 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

В силу п. 4 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ пациенты могут выбирать медицинскую организацию (в том числе федеральную). Порядок направления пациентов в федеральные учреждения утвержден Приказом Минздрава РФ от 23.12.2020 № 1363н.

Как видим, для первых двух случаев действуют общие правила распределения объемов и финансирования медпомощи, установленные Законом № 326-ФЗ, для третьего введены отдельные нормы. Остановимся на последних.

Медпомощь в рамках базовой программы ОМС.

В базовой программе ОМС для федеральных медицинских организаций должны быть отдельно установлены нормативы объемов оказания специализированной медпомощи (в том числе высокотехнологичной) в условиях стационара и дневного стационара. Эти объемы будут распределяться (перераспределяться) между федеральными учреждениями с учетом их мощностей и объемов оказываемой медпомощи за счет иных источников финансирования (ч. 3.1, 3.2 ст. 35 Закона № 326-ФЗ). Порядок распределения и перераспределения объемов установит Правительство РФ.

Также должны быть определены нормативы финансовых затрат на предоставление единицы такой помощи и перечень заболеваний, по которым ее оказывают федеральные учреждения.

К сведению: базовая программа ОМС – это составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Программа госгарантий на 2021 год и плановый период утверждена Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 № 2299 (далее – Программа госгарантий, Постановление № 2299). Нормативы объемов медпомощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, установлены в разд. VI Программы госгарантий, нормативы затрат – в ее разд. VII. Порядок установления тарифов на оплату такой помощи приведен в приложении 2 к Программе госгарантий.

Порядок распределения объемов медпомощи пока не утвержден, но обозначены правила на переходный период. Как сказано в п. 3 Постановления № 2299, до утверждения Правительством РФ названного порядка федеральные учреждения, направившие заявки на распределение им объемов, могут оказывать медпомощь при заболеваниях и состояниях, приведенных в приложениях 1 и 3 к Программе госгарантий. ФФОМС предоставит организациям авансы в размере 1/12 финансового обеспечения, полученного ими в 2019 году за оказание специализированной помощи в условиях стационара и дневного стационара в рамках реализации территориальных программ ОМС (с учетом индексации).

Читайте также:  Выездные внеплановые проверки инспекции

В свою очередь, объемы оказания специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС и оказываемой федеральными медицинскими организациями, в 2021 – 2023 годах планируется нарастить (по сравнению с 2020 годом). Такое поручение Президент РФ дал Правительству РФ (пп. «а» п. 1 Перечня поручений, утвержденного Президентом РФ 12.12.2020 № Пр-2072). Объемы помощи должны быть увеличены в отношении пациентов со сложными и тяжелыми случаями заболеваний, направляемых в федеральные учреждения субъектами РФ.

Единый реестр медицинских организаций.

Чтобы участвовать в оказании специализированной (в том числе высокотехнологичной) медпомощи, включенной в базовую программу ОМС, федеральное учреждение должно сначала войти в единый реестр медицинских организаций (ч. 1, 2.2 ст. 15 Закона № 326-ФЗ). Для этого надо направить в ФФОМС заявку на распределение объемов предоставления медпомощи, финансовое обеспечение которой осуществляется на основании п. 11 ст. 5 Закона № 326-ФЗ. Заявка подается до 1 сентября года, предшествующего году, в котором учреждение намерено осуществлять деятельность в сфере ОМС (заявку на 2021 год можно было подать до 25 декабря 2020 года).

Форма заявки и порядок ее подачи утверждены Приказом Минздрава РФ от 21.12.2020 № 1346н.

Заключение договора с ФФОМС.

Для оказания специализированной медпомощи в рамках базовой программы ОМС федеральные медицинские организации должны заключить договор с ФФОМС. Особенности этой процедуры определены ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, а форма типового договора утверждена Приказом Минздрава РФ от 29.12.2020 № 1396н.

Чтобы заключить договор, федеральное учреждение должно отвечать двум условиям:

1) быть включенным в единый реестр медицинских организаций;

2) иметь распределенный объем предоставления медпомощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС (с учетом правил, действующих в переходный период).

Отметим, что в рамках реализации базовой программы ОМС федеральные учреждения заключают иной договор, нежели в рамках реализации территориальной программы (второму виду договора посвящена ст. 39 Закона № 326-ФЗ, а его новая форма утверждена Приказом Минздрава РФ от 30.12.2020 № 1417н). В первом случае сторонами договора выступают ФФОМС и федеральное учреждение, во втором – территориальный ФОМС, страховая медицинская организация и учреждение здравоохранения.

Как следует из норм ч. 2 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ, по договору федеральная медицинская организация обязуется оказать медпомощь пациенту в рамках распределенного объема и по установленным тарифам, а ФФОМС обязуется оплатить эту медпомощь. Оплата осуществляется на основании представленных федеральным учреждением реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 5 ст. 39.1 Закона № 326-ФЗ).

Создание подзаконной базы нормативных актов

Перераспределение полномочий ФФОМС, новая схема организации и оплаты специализированной медпомощи, а также другие поправки обусловили доработку нормативной базы, необходимой для исполнения новых норм Закона № 326-ФЗ (причем не только тех, которые регулируют оказание специализированной помощи в рамках базовой программы ОМС). Некоторые ранее изданные акты перестали действовать. Принят ряд новых документов (они названы выше), а что-то только предстоит утвердить.

Приведем несколько вопросов, на отдельное регулирование которых указано в Законе № 326-ФЗ, но пока эти нормативные акты не приняты:

методика расчета объемов финансового обеспечения медицинской помощи, утверждаемая Минздравом (п. 6 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ);

порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, который устанавливается Минздравом (п. 9.1 ч. 1 ст. 7, ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок ведения, форма единого реестра медицинских организаций и перечень содержащихся в нем сведений, которые устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (в силу п. 10 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ для этого потребуется внести изменения в Приказ Минздрава РФ от 28.02.2019 № 108н, утвердивший названные правила);

порядок ведения единого реестра экспертов качества медпомощи, определяемый Минздравом (ч. 7.1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ);

порядок функционирования государственной информационной системы ОМС, который устанавливается Правительством РФ (ч. 3 ст. 44.1 Закона № 326-ФЗ).

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Закон о реформе системы ОМС: что поменяется для пациентов и больниц

С 1 января вступает в силу закон с изменениями в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Разобрали с экспертами, какими будут новые правила и как они могут отразиться на пациентах.

Как система ОМС работает сейчас?

Страховые компании являются посредниками в системе оказания медицинской помощи: больница оказывает пациенту услугу, предъявляет счета страховщику, тот — фонду, и происходит оплата.

Одна из основных задач страховой компании — обеспечивать надлежащее качество услуг. Список обязательств определяется договором, который оформляется и выдается вместе с медицинским полисом ОМС, по закону в них входит:

  • передача информации о застрахованном в фонд, а также обеспечение сохранности его персональных данных;
  • рассмотрение обращений и жалоб, защита прав и законных интересов застрахованных;
  • информирование граждан о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медорганизации;
  • информирование пациента о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.

Если допущены нарушения, страховые представители занимаются урегулированием разногласий между пациентом и медорганизацией, поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.

“Есть случаи, когда необходим перевод в медицинское учреждение более высокого уровня, корректировка схем лечения, направление на реабилитацию. Для этого в качестве страховых представителей выступают независимые эксперты. Только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратились почти 2 млн россиян. И свыше чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей”.

Также страховые компании осуществляют контроль за качеством медуслуг. Если в больнице организуют проверку и в ходе независимой экспертизы найдут нарушения, то выпишут штраф.

Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1–2% от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.

“Страховые компании стабильно получают свой процент. Ежегодно на их содержание уходит 23–25 млрд рублей, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — И плюс штрафами они зарабатывают 5–8 млрд рублей — по 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз. Доля полученного дохода от федеральных медучреждений незначительна, так как их финансирование — это малая часть от общего фонда ОМС, 5–7%”.

О чем закон?

В систему ОМС с 2021 года вносятся два важных изменения:

  • Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) перейдут полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты за медуслуги и контролировать их качество, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство;
  • сократят норматив средств, выделяемых страховым компаниям на ведение дела с: с 1–2% до 0,8–1,1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. Изначально предполагалось уменьшить финансирование этих расходов вдвое и установить тарифы в 0,5–1%. Так как такая мера могла бы привести к банкротству части страховых компаний, по итогам второго чтения был принят компромиссный вариант, говорит вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов.

Есть ли риски для пациентов?

Сейчас при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи в федеральных медорганизациях пациент может обратиться в свою страховую. С 2021 года этими вопросами займется ФФОМС. В Союзе страховщиков считают, что число случаев ненадлежащего оказания медуслуг в федеральных больницах может вырасти, так как они будут избавлены от независимого контроля страховых компаний. Однако спикер Госдумы Вячеслав Володин ранее заявил, что страховые организации “на себя ответственность за качество медицины не взяли”, поэтому эту задачу решит государство.

Читайте также:  Взыскания за нарушение трудовой дисциплины в 2021 году

“Страховщики защитой прав людей занимаются чисто формально, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — То же касается вопросов диспансеризации. Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям”.

Изначально авторы поправок предлагали принять положение, которое позволило бы медорганизациям отказывать пациенту в медицинской помощи. Этот пункт вызвал критику экспертов, в результате спорное положение исключили из законопроекта.

Что поменяется для больниц?

Страховые организации больше не будут проверять федеральные больницы, эти функции перейдут ФФОМС. Также изменится схема финансирования медорганизаций.

“При межтерриториальных расчетах возникло много проблем, — говорит Алексей Куринный. — За лечение пациентов из регионов федеральные больницы предъявляют счета в ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Из-за процедуры согласований накопились колоссальные долги. По новым правилам финансирование федералов пойдет отдельной строкой и они уже сами смогут планировать свою финансовую деятельность”.

Страховщики же считают, что новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас средства перераспределяют между региональным и федеральным уровнями. Сохранится ли такая возможность, неизвестно, так как для этого должны быть приняты новые подзаконные акты, говорят страховщики.

ОМС в 2021 году: обязательное медицинское страхование в России. Какие изменения с 1 января 2021?

Краткое содержание:

С января 2021 года в силу вступает ряд важных изменений, касающихся системы обязательного медицинского страхования. В частности, клиники с этого момента будут финансироваться непосредственно из Федерального Фонда медицинского страхования, о чем гласит закон, подписанный 8 декабря 2020 года Президентом РФ.

Название закона и когда вступает в силу

Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Это нормативно-правовой акт вступил в законную силу с 1 января 2021 года. Исключением является только второй подпункт 4 пункта статьи №1, который начал действовать непосредственно в день публикации законодательного акта.

Главное простыми словами

Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:

  • переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ
  • норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается. Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент

Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.

Также в принятом Федеральном Законе уделено внимание созданию принципиально новой государственной информационной системе обязательного медицинского страхования. Она позволит завершить переход к внедрению цифровых полисов ОЛМС и организовать эффективный электронный учет всех застрахованных граждан и медицинской помощи, которая когда-либо была им оказана.

Кто получает преимущества

Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.

Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.

Благодаря принятию этого законодательного акта ситуация может измениться, так как в действие вступает механизм целевого финансирования. В конченом итоге это отразится и на гражданах РФ – те пациенты, которые нуждались в получении высокотехнологичной помощи, смогут получить ее быстрее и качественнее.

В чём будут ущемлены права пациентов по новому закону ОМС

На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.

По их мнению, пациентов может ожидать:

  • ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения
  • сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот
  • ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг
  • потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС

Какая система действует сейчас

До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.

При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.

Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.

Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.

За ведение дел пациентов страховики получали от 1 до 2% от суммы, которая перечислялась лечебному учреждению из ФФОМС.

Есть ли выгода для больниц

Исключение посредников, в роли которых выступали страховые организации, позволило увеличить финансирование медицинских учреждений федерального уровня. Выгоден для лечебных учреждений и более прозрачный контроль за оказанием медицинских услуг, который будет осуществляться специалистами ФФОМС.

Таким образом, с вступлением нового закона об ОМС в силу с января 2021 года ответственность за оказание медицинской помощи населению берет на себя государство в лице ФФОМС, а из схемы финансирования лечебных учреждений убирается посредническое звено в виде страховых компаний. Все это должно привести к повышению качества медицинских услуг, оказываемых населению, и доступности помощи для граждан.

Актуальные правила ОМС на 2021 год и последние изменения

5 мин. на чтение

  1. Актуальные правила ОМС на 2021
  2. Основные изменения в правила ОМС в 2021 году
  3. Актуальные проблемы ОМС
  4. Перспективные законопроекты по ОМС

ОМС – обязательное медицинское страхование, которым может воспользоваться любой человек с Российским гражданством. Чтобы четко знать свои права, а именно, какими услугами бесплатно можно пользоваться, следует внимательно изучить действующие правила ОМС. Рассмотрим, проблемы обязательного медицинского страхования, и какие изменения были внесены в 2021 году.

Актуальные правила ОМС на 2021

В 2011 году был принят Закон № 158н, об утверждении правил обязательного медицинского страхования. Правила содержат:

  • порядок получения обязательного бланка;
  • какими услугами может воспользоваться застрахованный гражданин;
  • требования к единому бланку и т.д.

Предлагаем скачать актуальные правила на нашем портале и внимательно их изучить. При необходимости вы всегда можете получить консультацию у нашего эксперта на сайте, в режиме реального времени.

Основные изменения в правила ОМС в 2021 году

Что касается изменений в правилах обязательного медицинского страхования за 2021 год, то их нет. На уровне руководства решаются вопросы об их внесение. Рассмотрим, какие изменения могут появиться к концу 2021 года:

Если ранее граждане могли получать бесплатные услуги в государственных клиниках, то теперь Минфин предложил расширить возможности. Суть нововведения заключается в том, чтобы граждане стали пользоваться услугами любых заведений, даже частных. Также не исключается лечение за пределами РФ, совершенно бесплатно.

Это сделано в результате того, что граждане активно обращаются за помощью в платные больницы, в то время как государственные получают средства и фактически их не отрабатывают.

Что касается оплаты, то тут хотят внести частичное погашение со стороны государства. Получается, клиенту придется иногда вносить доплату.

  • Продажа полиса

Также планируют дать больше прав страховым компаниям, которые занимаются продажей бланков обязательного страхования. Список полномочий пока не разглашается.

Не обошлось без увеличения бюджета. Важно отметить, что изменения официально опубликованы на сайте Министерства здравоохранения РФ, но не внесены в 158Н правила. Как стало известно, бюджет подняли на 22%, что является существенным преимуществом.

Если в 2017 году на каждого застрахованного медицинским учреждениям выделялось 9 000 рублей, то теперь сумма повысилась на 1980 рублей и составила 10 980 рублей. Такие изменения свидетельствуют исключительно о положительной динамике в отрасли здравоохранения.

  • Расширений покрытия

Ну и, конечно, планируют внести изменения по диспансеризации и постараться увеличить типы высокотехнологической помощи для населения. К примеру, по полису можно будет воспользоваться ЭКО. Благодаря нововведениям планируют поднять рождаемость до более высокого уровня. Все услуги медицинского учреждения будут полностью бесплатными, но вот за хранение яйцеклетки придется оплачивать самостоятельно.

Актуальные проблемы ОМС

Правила и порядок здравоохранения в области обязательного страхования ежегодно обсуждается на государственном уровне. Планируются новые изменения и правки. Однако проблем не убавляется, а с каждым годом становится все больше.

Актуальные проблемы:

  • Ключевым негативным моментом является именно качество предоставляемых услуг. Большинство граждан не посещают государственные клиники, а идут в платные по той причине, что в первых низкий уровень профессионализма врачей и большая изношенность оборудования.
  • Грамотность населения. К сожалению, граждане уверены, что могут получать только бесплатные услуги в обычной поликлинике. На самом деле это не так и необходимо повышать грамотность населения через средства массовой связи.
  • Острая нехватка денежных средств, которую пытаются активно решить.

Перспективные законопроекты по ОМС

Для перспективного развития в области ОМС планирую провести деятельность по нескольким направлениям:

  1. Увеличить финансирование отрасли;
  2. Пересмотр тарифов отчислений в социальные стороны, а именно их увеличение;
  3. Внедрение нового оборудования и новейших технологий.

Подводя итог, можно отметить, что в правилах последней редакции еще много пунктов, которые требуют доработок. Система обязательного страхования на территории РФ работает, то не сказать, чтобы развита на достойном уровне. Для ее развития необходимо потратить несколько лет, и может тогда граждане смогут пользоваться достойным сервисом и не обращаться в частные клиники.

Предлагаем вам поделиться собственным мнением, о развитии ОМС в РФ и рассказать, чтобы вы внесли в правила и как усовершенствовали закон. Если вы пользовались ОМС не только в поликлинике, то также предлагаем поделиться собственным опытом и рассказать другим читателям какие права есть у каждого.

При необходимости вы всегда можете задать вопрос консультанту на нашем портале, который предоставляет ответы в режиме реального времени.

Подробнее о том, что такое полис ОМС и как правильно сделать выбор страховой компании по ОМС, а также чем отличается ОМС от ДМС вы узнаете далее.

Читайте также:  Приватизация земельных участков

Ждем ваши вопросы и просим оценить автора поста.

Принят закон о реформе системы ОМС

Автор: Александра Рожкова

С января 2021 года в силу вступает ряд важных изменений, касающихся системы обязательного медицинского страхования. В частности, клиники с этого момента будут финансироваться непосредственно из Федерального Фонда медицинского страхования, о чем гласит закон, подписанный 8 декабря 2020 года Президентом РФ.

Название закона и когда вступает в силу

Речь идет о ФЗ № 430 от 8 декабря 2020 года, который носит название «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Главное простыми словами

Основными изменениями, которые были внесены в действующую систему ОМС стали:

    переход полномочий от страховых компаний к Федеральному Фонду Обязательного Медицинского Страхования (ФФОМС) во всем, что касается медицинской помощи, которая оказывается пациентам в стенах медицинских учреждений федерального уровня. С этого момента именно ФФОМС становится ответственной организацией, которая занимается расчетами за оказанные медучреждениями услуги и контролирует их качество. Также к фонду ОМС переходит обязанность по предъявлению претензий, которые возникают у граждан при причинении вреда здоровью пациентов. Обязанность по разработке нормативных показателей, в соответствии с которыми будет оказываться медицинская помощь, а также плата за их реализацию переходит к Правительству РФ норматив средств, который причитается страховым компаниям за ведение дела существенно снижается . Если ранее сумма, выплачиваемая страховщикам, составляла от 1 до 2%, то теперь показатель снизился до 0,8 – 1,1% от суммы, которая поступила в лечебное учреждение, в котором наблюдался пациент

Также стоит отметить, что страховые компании с 1 января 2021 года лишены права проводить проверки медицинских учреждений. Все контролирующие функции были перераспределены в пользу ФФОМС. Изменилась и схема финансирования медучреждений.

Кто получает преимущества

Закон о реформе ОМС, вступивший в силу с 1 января 2021 года позволил оптимизировать систему здравоохранения. В частности, это касается улучшению финансирования медицинских учреждений федерального уровня, к которым относятся клиники при университетах и др.

Ранее эти учреждения финансировались властями региона по остаточному принципу, что негативно влияло на уровень заработной платы сотрудников и обеспеченность клиник необходимым оборудованием и медикаментами.

Ссылка на нормативный акт

Вопросы и ответы

В чём будут ущемлены права пациентов по новому закону ОМС

На сегодняшний день против поправок, которые были внесены в работы системы обязательного медицинского страхования выступают преимущественно страховые организации, которые лишились части своих привилегий.

По их мнению, пациентов может ожидать:

    ограничение их прав в вопросе выбора лечебного учреждения сбой в работе системы выдачи направлений, выдаваемых по месту проживания пациента и возврат к системе квот ограничение контроля со стороны страховых компаний и, как следствие, ухудшение качества оказываемых гражданам медицинских услуг потеря возможности лечиться в платных клиниках по полису ОМС

Какая система действует сейчас

До наступления 2021 года система ОМС действовала иначе. Страховые компании исполняли роль посредников в системе оказания медицинских услуг пациентам – больница оказывала услугу гражданину, а затем предъявляла счет страховой компании, которая, в свою очередь, предоставлял соответствующие документы в фонд обязательного медицинского страхования, из которого деньги перечислялись в больницу.

При этом одной из главных задач страховой компании являлась обеспечение качества услуг, предоставляемых пациентам в медицинских учреждениях. Список обязательств при этом закреплялся в договоре, который оформлялся при получении гражданином полиса ОМС.

Если условия такого договора были нарушены – страховая компания выступала посредником при урегулировании конфликта между пациентом и медицинской организацией.

Дополнительно страховые компании осуществляли проверки качества оказываемых медицинских услуг. Проводилась независимая экспертиза, а за нарушения, найденные в ее рамках, на медучреждения накладывались штрафы.

Есть ли выгода для больниц

Исключение посредников, в роли которых выступали страховые организации, позволило увеличить финансирование медицинских учреждений федерального уровня. Выгоден для лечебных учреждений и более прозрачный контроль за оказанием медицинских услуг, который будет осуществляться специалистами ФФОМС.

Бегом в рабство: что потеряют пациенты после изменения закона об ОМС

Ирина Мишина

После принятия закона в первом чтении начались споры. Счетная палата России и Росздравнадзор не приняли инициативу Госдумы. Парламентариям также напомнили, что неоказание медицинской помощи противоречит Уголовному кодексу : в УК РФ за подобное предусмотрена статья. Правовое управление Госдумы в своем заключении также отметило, что новые поправки нарушают право россиян на доступную медицинскую помощь.

Депутаты решили удалить из части 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» пункт о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медуслуг. В новом варианте закона больше нет положения о том, что российские медорганизации не имеют права “отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи”.

Напомним: по Федеральному закону ФЗ-323 право на медицинскую помощь имеет застрахованное лицо. В ст. 7 ФЗ-326 говорится о доступности медицинской помощи. Депутаты решили этот пункт из закона убрать. Это было ожидаемо. Ранее первый зампред комитета Госдумы по экономической политике Сергей Калашников выступил с предложением ликвидировать Фонд обязательного медицинского страхования. Политик предложил россиянам перейти на «личное соцстрахование». «Что нужно сделать? Нужно ввести нормальное личное социальное страхование, которое будет обязательным и за которое каждый человек будет платить сам. Причем линейку этих страховых случаев надо расширять … Человек должен застраховаться, если он хочет, от безработицы, от временной потери нетрудоспособности, от каких-то болезней и прочее. Но это он должен делать самостоятельно», — сообщил Сергей Калашников. По мнению некоторых депутатов, россияне могут заключить с медицинскими учреждениями договора по оказанию отчасти платных услуг, которые до этого гарантировал полис ОМС.

Возникает вопрос: как же быть с налогами, которые работающие россияне регулярно отчисляют в фонд ОМС? Может, в случае принятия поправок к закону об ОМС этот налог не надо больше платить?

Мы решили поинтересоваться у экспертов, к чему стоит готовиться. В новом варианте закона больше нет положения о том, что российские медорганизации не имеют права отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Захотел – взял на лечение, не захотел –отказал. С одной стороны, это нарушает конституционное право пациента на доступную медицинскую помощь. С другой стороны, подводит медиков под уголовную статью «Неоказание помощи больному.

До появления новых поправок за отказ в оказании медпомощи пациенту должна была нести ответственность медицинская организация. Новые законодательные изменения сводят это правило на нет. Об этом правовом казусе предупреждают и юристы Правового управления Госдумы в заключении к проекту изменений к закону об ОМС.

Мы решили узнать о сути предложенных поправок из первоисточника – в комитете Госдумы по охране здоровья. «Этот закон касается лишь федеральных медицинских учреждений и никак не может негативно повлиять на возможность получения медицинской помощи пациентами. Изменяется лишь порядок финансирования самых значимых медицинских учреждений – университетских клиник, научно-исследовательских медицинских центров и т.д. Федеральный фонд медицинского страхования будет напрямую, минуя страховые компании, оплачивать им оказанные медицинские услуги, что позволит больше средств направить именно в медицинские учреждения и обеспечить большую доступность медпомощи для наших граждан. Все это на благо пациентов с самой серьезной патологией, которые попадают в центры по квотам, распределяемым Минздравом РФ. Отказать пациенту при наличии квоты никто не может ни сейчас, ни в будущем», -заявила «НИ» член комитета по охране здоровья Госдумы Татьяна Цыбизова.

Выходит, внесенные Госдумой поправки касаются исключительно оказания дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи?

На самом деле предлагаемые изменения куда глубже и серьезнее. Меняется система.Из системы финансирования высокотехнологичной медицинской помощи – сложных операций, диагностических манипуляций исключают региональные фонды ОМС, финансирование будет идти напрямую федеральным медицинским центрам. Но вот как пациенты смогут попасть в эти федеральные медцентры и как будут отбирать пациентов – на сегодня остается большим вопросом.

«НИ» обратились с запросом о системе распределения пациентов в федеральные медцентры ( в случае принятия поправок к закону) в Министерство здравоохранения РФ. Однако, на момент публикации материала ответ из Минздрава получен не был.

То есть совершенно не исключена ситуация, когда плановый объем оказания медпомощи в районной больнице или в федеральным центре, специализирующемся на дорогостоящей высокотехнологичной медпомощи, в какой-то момент будет исчерпан. В этом случае у медицинской организации будет гарантированное законом право отказать пациенту. К примеру, в Национальном медицинском исследовательском центре глазных болезней им.Гельмгольца уже несколько месяцев нет мест для москвичей (в московском бюджете закончились средства на оплату высокотехнологичной помощи для тех, кто страдает глазными болезнями). Что делать в этом случае пациентам, которые были оперированы в НИИ им. Гельмгольца, лечились там годами у определенного врача? Всё начинать сначала в другом офтальмологическом центре? А потом, когда и там закончатся объемы оказания плановой помощи, искать третий медцентр? Сейчас врачи предлагают продолжить лечение платно. Так что новая система уже, можно считать, работает.

«Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам ее финансирования, установленным органами управления здравоохранения в регионах. С принятием новых поправок пациенты будут массово сталкиваться с ненаказуемыми отказами», – предупреждает Алексей Старченко.

Зато никаких сверхплановых расходов!

Есть еще один момент, который может ущемлять права пациентов. Сегодня застрахованные по ОМС могут обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию за помощью вне зависимости от того, где это медучреждение расположено. А вот вносимые в пункт 4 части 1 статьи 16 ФЗ-326 поправки говорят о том, что выбор пациентом федеральной клиники ограничивается порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На это также обращали внимание юристы правового управления Госдумы в заключении к проекту изменений закона об обязательном медицинском страховании.

В результате всех запланированных изменений и поправок пациента, похоже, просто загонят в жесткие рамки по принципу: лечимся там, где это доступно, пожелания неуместны. «Мы лишаем пациента права на выбор медицинской организации, на защиту своих прав, ориентируемся исключительно на те возможности системы, которые сейчас есть. В условиях отсутствия независимой экспертизы качества оказанной помощи все это рано или поздно превратит пациента в “крепостного”, которому будут оказывать ту помощь, которая доступна в данное время в данном конкретном регионе, а не ту, которая ему нужна», – считает член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

Закон вступит в силу после того, как будет принят в третьем чтении. Пока он прошел только первое. Это значит, что у общественного мнения еще есть шанс повлиять на законодателей.

Ссылка на основную публикацию